吉林省医疗保障局关于印发《吉林省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权基准适用办法》的通知（吉医保规〔2023〕2号）
《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》的通知
各市（州）医疗保障局、长白山管委会医疗保障局，梅河口市医疗保障局：
《吉林省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权基准适用办法》经2023年5月29日吉林省医疗保障局第6次局长办公会审议通过。
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：
《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》已经2021年6月9日国家医疗保障局第46次局长办公会审议通过。
吉林省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权基准适用办法
第一条为规范全省医疗保障基金使用监督管理行政裁量权的行使，根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）等法律法规，以及国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》要求，结合全省医疗保障基金使用监督管理工作实际，制定本办法。
第二条全省各级承担医疗保障基金监督管理职责的行政部门（以下简称医疗保障行政部门）对医疗保障基金使用过程中有关违法行为行使行政处罚裁量权时，适用本办法。
第一条为规范医疗保障基金使用监管行政执法行为，保障医疗保障行政部门合法、合理、适当地行使行政处罚裁量权，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，制定本办法。
本办法适用于医疗保障经办机构、定点医药机构（包括定点医疗机构、定点零售药店）等单位及其工作人员和参保人员。
第二条本办法所称医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权，是指医疗保障行政部门在实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚时，根据法律、法规、规章等规定，综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人主观过错等因素，决定行政处罚种类及处罚幅度的权限。
本办法所称医疗保障基金包括基本医疗保险基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助资金等。
第三条省级医疗保障行政部门制定行政处罚裁量基准和行使行政处罚裁量权，适用本办法。
第三条本办法所称医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权，是指医疗保障行政部门在实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚时，根据法律、法规、规章等规定，综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人主观过错等因素，决定行政处罚种类及处罚幅度的权限。
第四条行使行政处罚裁量权，应当符合法律、法规、规章规定，遵循法定程序，保障行政相对人的合法权益。
本办法所称医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准，是指医疗保障行政部门对有关法律、法规、规章规定的具有行政处罚裁量权的内容进行合法、合理、适当地细化、量化而形成的具体适用规则和标准。
第五条行使行政处罚裁量权应当符合法律目的，排除不相关因素的干扰，所采取的措施和手段应当必要、适当。
第四条行使行政处罚裁量权应当符合法律、法规、规章规定，遵循法定程序，排除不相关因素的干扰，所采取的措施和手段应当必要、适当。
第六条行使行政处罚裁量权，应当以事实为依据，行政处罚的种类和幅度应当与违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度相当，与违法行为发生地的经济社会发展水平相适应。
第五条按照基准类案同罚原则，在同一行政区域、同一时期内，对于违法行为的事实、性质、情节及社会危害后果等相同或相近的违法行为，行政处罚的种类和幅度应当基本一致。
违法事实、性质、情节及社会危害后果等相同或相近的违法行为，同一行政区域行政处罚的种类和幅度应当基本一致。
第六条各级医疗保障行政部门在对违法使用医疗保障基金行为实施行政处罚裁量时，要严格依据相关法律法规规章和本办法规定。
第七条省级医疗保障行政部门可以根据统一和规范的全国医疗保障基金监管行政执法裁量尺度，针对特定的医疗保障基金监管行政处罚事项制定裁量基准。
第七条各级医疗保障行政部门在开展行政执法过程中，要坚持处罚与教育相结合，执法与普法相结合，全面推行包容审慎监管执法。
第八条法律、法规、规章对行政处罚事项规定有裁量空间的，省级医疗保障行政部门应当根据本办法结合本地区实际制定裁量基准，明确处罚裁量标准和适用条件，供本区域医疗保障行政部门实施行政处罚时参照执行。
第八条法律、法规、规章设定的罚款数额有一定幅度的，在相应的幅度范围内分为从轻处罚、一般处罚、从重处罚。
第九条省级医疗保障行政部门应当依据法律、法规、规章制定情况、上级部门制定的行政处罚裁量权适用规则的变化以及执法工作实际，及时修订完善本部门的行政处罚裁量基准并向国家医保局备案。
（一）法律、法规、规章规定可以选择是否给予行政处罚的，应当明确是否给予行政处罚的具体裁量标准和适用条件；
（二）法律、法规、规章规定可以选择行政处罚种类的，应当明确适用不同种类行政处罚的具体裁量标准和适用条件；
（三）法律、法规、规章规定可以选择行政处罚幅度的，应当根据违法事实、性质、情节、社会危害程度等因素确定具体裁量标准和适用条件；
（四）法律、法规、规章规定可以单处也可以并处行政处罚的，应当明确单处或者并处行政处罚的具体裁量标准和适用条件。
第十一条法律、法规、规章设定的罚款数额有一定幅度的，在相应的幅度范围内分为从重处罚、一般处罚、从轻处罚。
… 1 unchanged clause …
（一）罚款为一定幅度的数额，并同时规定了最低罚款数额和最高罚款数额的，从轻处罚应低于最高罚款数额与最低罚款数额的中间值，从重处罚应高于中间值；
（一）罚款为一定幅度的数额，参考情节要结合造成医保基金损失金额确定，根据《条例》39条规定，对不同情形违法违规行为，分别处1万元以上5万元以下的罚款（详见基准）。
（二）罚款为一定金额的倍数，并同时规定了最低罚款倍数和最高罚款倍数的，从轻处罚应低于最低罚款倍数和最高罚款倍数的中间倍数，从重处罚应高于中间倍数。
从轻处罚应低于最高罚款数额与最低罚款数额的中间值；
第十二条同时具有两个以上从重情节、且不具有从轻或者减轻情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最高档次实施处罚。
同时具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚。
同时具有从重和从轻或减轻情节的，应当根据违法行为的性质和主要情节确定对应的处罚幅度，综合考虑后实施处罚。
（二）罚款为一定金额倍数的，参考情节要结合医保基金损失金额确定（详见基准），在细化具体金额时可以精确至小数点后一位。
第十三条有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：
按法律法规规定，罚款1倍以上2倍以下的，一般情形按1.5倍罚款，有从轻情形的按1倍执行，从重情形的按2倍确定；
罚款2倍以上5倍以下的，一般情形按三倍确定，有从轻情形的按照二倍确定，有从重情形的按照四倍或五倍确定。
其他符合从轻、减轻或不予行政处罚规定的，按国家有关法律法规等规定条款执行。
对行政相对人的同一个违法行为，不得给予两次以上罚款的行政处罚。
… 6 unchanged clauses …
涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。
涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至5年；
… 1 unchanged clause …
前期规定的期限，从违法行为发生之日起计算；
前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；
… 2 unchanged clauses …
第十四条有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚：
第十条初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。
（一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的；
医疗保障行政部门应当依法责令改正、责令退回、给予降低信用等级。
第十一条有下列情形之一的，应当从轻或者减轻行政处罚：
（三）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；
（一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的;
（四）主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的；
（二）主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的;
（五）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；
（六）主动投案向行政机关如实交代违法行为的；
（四）主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的;
（五）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;
… 1 unchanged clause …
第十五条有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以从轻或减轻处罚：
第十二条有下列情形之一的，可以从轻或减轻处罚：
（一）尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的；
（一）尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的;
（二）法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形。
（三）法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形。
第十六条有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从重处罚：
… 4 unchanged clauses …
第十七条给予减轻处罚的，依法在法定行政处罚的最低限度以下作出。
第十四条同时具有两个以上从重情节、且不具有从轻或者减轻情节的，应当对应基准，在处罚幅度内按最高档次实施处罚。
第十八条行使行政处罚裁量权，应当坚持处罚与教育相结合、执法与普法相结合，将普法宣传融入行政执法全过程，教育和引导公民、法人或者其他组织知法学法、自觉守法。
同时具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节的，应当对应基准，在处罚幅度内按最低档次实施处罚。
第十九条医疗保障行政部门应当加强医疗保障基金监管执法典型案例的收集、整理、研究和发布工作，建立医疗保障基金监管行政执法案例库，充分发挥典型案例在指导和规范行政处罚裁量权工作中的引导、规范功能。
具有从轻、减轻或可以从轻、减轻处罚情形的，同时又具有从重处罚情形的，应当对应基准，综合考量确定处罚。
第二十条医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，不得有下列情形：
第十五条办案人员在调查案件中，应当根据本办法所列影响行政处罚裁量的情节、情形，全面、及时、合法地收集相关证据，确保裁量客观公正、合理适度。
（一）违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度与受到的行政处罚相比，畸轻或者畸重的；
第十六条行政处罚决定作出前，医疗保障行政部门对行政相对人拟受到的行政处罚应当书面告知，并列明行政处罚的事实、理由和依据。
（二）在同一时期同类案件中，不同当事人的违法行为相同或者相近，所受行政处罚差别较大的；
（三）依法应当不予行政处罚或者应当从轻、减轻行政处罚的，给予处罚或未从轻、减轻行政处罚的；
第二十一条各级医疗保障行政部门应当建立健全规范医疗保障基金监管行政处罚裁量权的监督制度，通过以下方式加强对本行政区域内医疗保障行政部门行使裁量权情况的监督：
第十七条各级医疗保障行政部门对于行政处罚决定的作出，应当根据《吉林省医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案》等相关规定开展工作。
第十八条行政处罚决定应当依法送达，并按照国家和省有关规定公开。
第十九条各级医疗保障行政部门应当严格执行本办法及裁量基准，开展医保基金监管行政执法工作。
医疗保障行政部门在制作行政处罚文书时，应当以法律、法规、规章相关条款及规定内容为依据，不得单独引用本办法及裁量基准作为依据。
法律、法规、规章或国家医疗保障局另有规定的，从其规定。
第二十条省医疗保障局负责全省医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权的指导、规范和监督。
第二十一条违法行为涉嫌犯罪的,医疗保障行政部门应当按照国家和省有关规定移送司法机关依法追究刑事责任，不得以行政处罚代替追究刑事责任。
各级医疗保障行政部门应当加强对下级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权的监督、指导。
第二十二条各级医疗保障基金监管行政执法人员滥用行政处罚裁量权的，依法追究其行政责任。
第二十二条医疗保障基金监管行政执法人员滥用行政处罚裁量权的，依法追究其行政责任。
… 1 unchanged clause …
第二十三条省级医疗保障行政部门制定的行政处罚裁量权基准，应当及时向社会公开。
第二十三条本办法未尽事宜按法律、法规、规章和上级规定执行。
各地医疗保障行政部门对本办法未尽事宜可根据本地实际制定补充办法进行完善，并报省医疗保障局备案。
各级医疗保障行政部门应当加强医疗保障基金监管执法典型案例的收集、整理、研究和发布工作，建立医疗保障基金监管行政执法案例库。
第二十四条本办法和附件裁量基准中所称的“以上”“以下”“以内”，包括本数；