各盟市医疗保障局，满洲里市、二连浩特市医疗保障局，机关各处室、所属各单位：
《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》的通知
现将《内蒙古自治区医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》印发给你们，请结合工作实际，认真抓好贯彻落实。
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：
《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》已经2021年6月9日国家医疗保障局第46次局长办公会审议通过。
第一条为规范内蒙古自治区各级医疗保障行政部门依法行使基金监督管理领域行政处罚裁量权，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律规范及《医疗保障行政处罚程序暂行规定》、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》、《内蒙古自治区医疗保障基金使用监督管理办法》，结合自治区医疗保障执法实际，制定本基准。
第二条医疗保障基金监管行政处罚裁量基准是指医疗保障行政部门在依法开展医疗保障基金使用监督管理时，在法律、法规和规章规定的裁量范围内，对公民、法人和其他组织违反行政管理秩序的行为，确定是否处罚、作出何种类别和幅度的处罚及其具体适用情形的细化、量化标准。
第三条自治区各级医疗保障行政部门在实施行政处罚，行使裁量权时，适用本行政处罚裁量基准（以下简称裁量基准）。
第一条为规范医疗保障基金使用监管行政执法行为，保障医疗保障行政部门合法、合理、适当地行使行政处罚裁量权，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，制定本办法。
法律规范或国务院、国家医疗保障局、自治区人民政府行政规范性文件对裁量基准另有规定的，从其规定。
第二条本办法所称医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权，是指医疗保障行政部门在实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚时，根据法律、法规、规章等规定，综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人主观过错等因素，决定行政处罚种类及处罚幅度的权限。
第四条行政处罚裁量基准工作应当坚持中国共产党的领导，以铸牢中华民族共同体意识为工作主线，遵循处罚法定、过罚相当、处罚与教育相结合的原则，以事实为依据，以法律为准绳，程序合法，综合裁量。
第三条省级医疗保障行政部门制定行政处罚裁量基准和行使行政处罚裁量权，适用本办法。
第五条自治区各级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权时，应当综合考虑违法行为相关因素进行裁量：
第四条行使行政处罚裁量权，应当符合法律、法规、规章规定，遵循法定程序，保障行政相对人的合法权益。
第五条行使行政处罚裁量权应当符合法律目的，排除不相关因素的干扰，所采取的措施和手段应当必要、适当。
第六条行使行政处罚裁量权，应当以事实为依据，行政处罚的种类和幅度应当与违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度相当，与违法行为发生地的经济社会发展水平相适应。
违法事实、性质、情节及社会危害后果等相同或相近的违法行为，同一行政区域行政处罚的种类和幅度应当基本一致。
第七条省级医疗保障行政部门可以根据统一和规范的全国医疗保障基金监管行政执法裁量尺度，针对特定的医疗保障基金监管行政处罚事项制定裁量基准。
第八条法律、法规、规章对行政处罚事项规定有裁量空间的，省级医疗保障行政部门应当根据本办法结合本地区实际制定裁量基准，明确处罚裁量标准和适用条件，供本区域医疗保障行政部门实施行政处罚时参照执行。
第九条省级医疗保障行政部门应当依据法律、法规、规章制定情况、上级部门制定的行政处罚裁量权适用规则的变化以及执法工作实际，及时修订完善本部门的行政处罚裁量基准并向国家医保局备案。
（一）法律、法规、规章规定可以选择是否给予行政处罚的，应当明确是否给予行政处罚的具体裁量标准和适用条件；
（二）法律、法规、规章规定可以选择行政处罚种类的，应当明确适用不同种类行政处罚的具体裁量标准和适用条件；
第六条自治区各级医疗保障行政部门作出处罚决定时，可在相应的幅度范围内参照本规则，据以作出不予处罚、减轻处罚、从轻处罚、一般处罚和从重处罚的决定。
（三）法律、法规、规章规定可以选择行政处罚幅度的，应当根据违法事实、性质、情节、社会危害程度等因素确定具体裁量标准和适用条件；
第七条本裁量基准所称不予处罚、减轻处罚、从轻处罚、一般处罚、从重处罚是指：
（四）法律、法规、规章规定可以单处也可以并处行政处罚的，应当明确单处或者并处行政处罚的具体裁量标准和适用条件。
（一）不予处罚，是指因法定原因对特定违法行为不给予行政处罚；
第十一条法律、法规、规章设定的罚款数额有一定幅度的，在相应的幅度范围内分为从重处罚、一般处罚、从轻处罚。
（二）减轻处罚，是指适用法定行政处罚最低限度以下的处罚种类或处罚幅度。
除法律、法规、规章另有规定外，罚款处罚的数额按照以下标准确定：
包括在违法行为应当受到的一种或者几种处罚种类之外选择更轻的处罚种类，或者在应当并处时不并处；
（一）罚款为一定幅度的数额，并同时规定了最低罚款数额和最高罚款数额的，从轻处罚应低于最高罚款数额与最低罚款数额的中间值，从重处罚应高于中间值；
也包括在法定最低罚款限值以下确定罚款数额（倍数）；
（二）罚款为一定金额的倍数，并同时规定了最低罚款倍数和最高罚款倍数的，从轻处罚应低于最低罚款倍数和最高罚款倍数的中间倍数，从重处罚应高于中间倍数。
（三）从轻处罚，是指在依法可以选择的处罚种类和处罚幅度内，适用较轻、较少的处罚种类或者较低的处罚幅度；
第十二条同时具有两个以上从重情节、且不具有从轻或者减轻情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最高档次实施处罚。
（四）一般处罚，是指适用法定处罚种类和处罚幅度中间值的行政处罚；
同时具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚。
（五）从重处罚，是指在依法可以选择的处罚种类和处罚幅度内，适用较重、较多的处罚种类或者较高的处罚幅度。
同时具有从重和从轻或减轻情节的，应当根据违法行为的性质和主要情节确定对应的处罚幅度，综合考虑后实施处罚。
第八条有下列情形之一的，自治区各级医疗保障行政部门应当不予处罚：
第十三条有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：
… 11 unchanged clauses …
第十四条有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚：
第九条有下列情形之一的，自治区各级医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚：
… 7 unchanged clauses …
第十五条有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以从轻或减轻处罚：
第十条有下列情形之一的，自治区各级医疗保障行政部门可以从轻或减轻处罚：
… 3 unchanged clauses …
第十六条有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从重处罚：
第十一条有下列情形之一的，自治区各级医疗保障行政部门应当从重处罚：
… 5 unchanged clauses …
第十七条给予减轻处罚的，依法在法定行政处罚的最低限度以下作出。
第十二条本裁量基准提出的从轻处罚、从重处罚，除法律、法规、规章另有规定外，罚款的数额按照以下标准确定：
第十八条行使行政处罚裁量权，应当坚持处罚与教育相结合、执法与普法相结合，将普法宣传融入行政执法全过程，教育和引导公民、法人或者其他组织知法学法、自觉守法。
（一）罚款为一定幅度的，从轻处罚应低于最高罚款数额与最低罚款数额的中间值，从重处罚应高于中间值；
第十九条医疗保障行政部门应当加强医疗保障基金监管执法典型案例的收集、整理、研究和发布工作，建立医疗保障基金监管行政执法案例库，充分发挥典型案例在指导和规范行政处罚裁量权工作中的引导、规范功能。
（二）罚款为一定倍数的，从轻处罚应低于最低罚款倍数和最高罚款倍数的中间倍数，从重处罚应高于中间倍数。
第二十条医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，不得有下列情形：
第十三条同时具有两个以上从重情节、且不具有从轻或者减轻情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最高档次实施处罚。
同时具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚。
同时具有从重和从轻或减轻情节的，应当根据违法行为的性质和主要情节确定对应的处罚幅度，综合考虑后实施处罚。
第十四条给予减轻处罚的，必须经法制审核通过，罚款额度原则上不得低于违规使用医保基金数额的50%。
第十五条医疗保障经办机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《基金监管条例》）第三十七条规定、骗取医疗保障基金的，按照以下裁量基准确定罚款数额。
（一）从轻处罚的，处骗取金额2倍以上3.5倍以下罚款；
（三）从重处罚的，处骗取金额3.5倍以上（不含3.5倍）5倍以下罚款。
第十六条定点医药机构违反《基金监管条例》第三十八条规定、未发现以骗取医保基金为目的，按照以下裁量基准确定罚款数额。
（一）定点医药机构违反《基金监管条例》第三十八条中（一）（二）（三）项规定的，同时具备初次违法，且医保基金损失在3000元（含）以下；
积极配合检查，或主动供述医保部门尚未掌握的其他有效线索问题三项适用条件，应当首违免罚。
（二）从轻处罚的，处损失金额1倍以上1.5倍以下罚款；
拒不改正或者造成严重后果的，并责令相关医疗机构暂停涉事部门6个月以上9个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。
拒不改正或者造成严重后果的，并责令相关医疗机构暂停涉事部门9个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。
（四）从重处罚的，处损失金额1.5倍以上（不含１.5倍）2倍以下罚款；
拒不改正或者造成严重后果的，并责令相关医疗机构暂停涉事部门9个月以上（不含9个月）12个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。
第十七条定点医药机构违反《基金监管条例》第三十九条规定且拒不改正的，仅具有一项情形，可以从轻处罚；
（三）从重处罚的，处3万元以上（不含3万元）5万元以下罚款。
第十八条定点医药机构违反《基金监管条例》第四十条规定，以及违反《基金监管条例》第三十八条且以骗取医疗保障基金为目的，按照以下裁量基准确定罚款数额和暂停服务协议时间。
（一）从轻处罚的，处骗取金额2倍以上3.5倍以下罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上9个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；
（二）一般处罚的，处骗取金额3.5倍罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门9个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；
（三）从重处罚的，处骗取金额3.5倍以上（不含3.5倍）5倍以下罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门9个月以上（不含9个月）12个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议。
第十九条个人违反《基金监管条例》第四十一条规定、骗取医疗保障基金的，按照以下裁量基准确定罚款数额。
（一）从轻处罚的，处骗取金额2倍以上3.5倍以下罚款；
（三）从重处罚的，处骗取金额3.5倍以上(不含3.5倍)5倍以下罚款。
第二十条个人违反《基金监管条例》第四十一条中（一）（二）项规定的，未发现以骗取医保基金为目的，同时具备初次违法，且医保基金损失在200元（含）以下；
积极配合检查，或主动供述医保部门尚未掌握的其他有效线索问题三项适用条件，应当首违免罚。
第二十一条医疗保障行政部门应当充分听取当事人关于行政处罚裁量的陈述和申辩。
第二十二条《基金监管条例》以及其他由法律规范明确规定以“拒不改正”作为行政处罚前提条件的，医疗保障行政部门必须先书面责令当事人限期改正。
责令当事人限期改正的期限应当根据实际情况合理确定，除法律规范、国家或自治区人民政府文件另有规定外，责令改正的期限原则上不超过30日。
责令改正的期限届满后，经复查发现未予整改或者拒不改正且行为查实认定为违法的，行政处罚时可根据实际情况适用本裁量基准第十一条第（二）项规定。
第二十三条医疗保障行政部门在制作案件调查终结报告、听证报告、行政处罚告知书、行政处罚决定书或者其他行政决定性质的文书时，应当说明相应的事实、理由和依据。
第二十四条医疗保障行政部门对案件进行法制审核和集体讨论时，应当对案件承办机构行政处罚裁量权行使情况进行审查，并提出意见。
第二十五条违法行为涉嫌构成刑事犯罪的，应当按照规定程序移送司法机关，不得以行政处罚代替刑事责任。
第二十六条医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，不得有下列情形：
… 4 unchanged clauses …
第二十一条各级医疗保障行政部门应当建立健全规范医疗保障基金监管行政处罚裁量权的监督制度，通过以下方式加强对本行政区域内医疗保障行政部门行使裁量权情况的监督：
第二十七条自治区各级医疗保障行政部门通过以下方式加强对行使裁量权情况的监督：
… 7 unchanged clauses …
各级医疗保障行政部门应当加强对下级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权的监督、指导。
上级医疗保障行政部门应当加强对下级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权的监督、指导。
… 1 unchanged clause …
第二十二条医疗保障基金监管行政执法人员滥用行政处罚裁量权的，依法追究其行政责任。
第二十八条医疗保障基金监管行政执法人员滥用行政处罚裁量权的，依法追究其行政责任。
… 1 unchanged clause …
第二十三条省级医疗保障行政部门制定的行政处罚裁量权基准，应当及时向社会公开。
第二十九条法律、法规、规章对违法行为的处罚种类、幅度等作出新的规定的，自治区医疗保障局适时对裁量基准进行修订和完善。
第三十条法律、法规、规章或国家医疗保障局、内蒙古自治区人民政府对行政处罚裁量基准另有规定的，适用其规定。
第三十一条本裁量基准所称“以上”除在文中特别注明的以外均含本数，“以下”均不含本数，但数额或倍数为法定的最高限的均包含本数。
第三十二条本裁量基准不得单独作为行政文书直接引用的法律依据。
第三十三条本裁量基准由内蒙古自治区医疗保障局负责解释。
《规范内蒙古自治区医疗保障基金监督管理领域行政处罚裁量权实施办法（暂行）》（内医保发〔2021〕33号）同步废止。
附件：内蒙古自治区医疗保障领域违法行为“首违免罚”清单