辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省城乡居民大病保险实施方案的通知

辽宁省人民政府办公厅2015年12月5日 辽宁省城乡居民大病保险实施方案 为贯彻落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）精神，完善城乡居民大病保险制度体系，缓解因病致贫、因病返贫问题，筑牢全民基本医疗保障网底，制定本实施方案。一、完善筹资机制大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保人群，在全省范围内统一组织实施，实行市级统筹。从城乡居民基本医保基金中划出一定额度作为大病保险资金；城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金，结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。2016年城镇居民和农民大病保险人均筹资标准分别不低于30元和25元。具体筹资标准由各市根据全省大病医疗费用补偿比例测算确定，以后年度随大病保险的资金运行情况动态调整。（牵头部门：省人力资源社会保障厅、省卫生计生委，配合部门：省财政厅）二、提高保障水平大病保险要与城乡居民基本医保制度相衔接，参保人因患大病而发生的高额医疗费用，城乡居民基本医保按规定支付后，由大病保险对个人负担的合规医疗费用给予保障。大病保险的起付线标准、支付比例、支付范围等基础性政策实行全省统一。城镇居民大病保险起付线以个人年度累计负担的合规医疗费用超过上一年度各市城镇居民人均可支配收入的50%确定，并根据城镇居民收入变化情况进行动态调整。农村低保对象、特困供养人员（五保对象）、低保边缘家庭成员等贫困居民大病保险起付线调至上一年度农民人均纯收入的60%，积极推动有条件的市探索将参合农民大病保险起付线调至上一年度农民人均纯收入的60%，到“十三五”末期最终实现全省农村全部参合农民大病保险起付线调至农民人均纯收入的60%以内。（牵头部门：省人力资源社会保障厅、省卫生计生委，配合部门：省财政厅、省民政厅）大病保险支付比例应达到50%以上，随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例。城镇居民大病保险按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高，城镇居民大病保险对起付线以上的合规医疗费用，每增加5万元提高支付比例5个百分点，城镇居民大病保险最高支付比例应控制在70%左右。农村居民大病保险对起付线以上的合规医疗费用支付比例不低于50%。城乡居民大病保险医疗费用补偿不设封顶线。（牵头部门：省人力资源社会保障厅、省卫生计生委，配合部门：省财政厅、省民政厅）大病保险的支付范围为合规医疗费用，原则上与现行城乡居民基本医保支付范围一致。城镇居民大病保险要逐步探索将城镇基本医保支付范围外，价格昂贵、疗效确切、患者必须、难以替代的高值药品等纳入城镇居民大病保险支付范围，具体支付范围由省人力资源社会保障厅会同有关部门通过与药品生产企业谈判等方式确定。（牵头部门：省人力资源社会保障厅，配合部门：省卫生计生委、省财政厅、省民政厅）三、加强制度衔接切实做好城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助及慈善救助等制度的有效衔接，形成制度合力。大病保险承办机构要加强与城乡居民基本医保经办服务、医疗救助经办服务的衔接，实现“一站式”即时结算，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。建立大病信息通报制度，支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。民政、人力资源社会保障、卫生计生部门要进一步完善信息共享和业务协作机制，共同做好基本医疗救助和重特大疾病医疗救助相关基础工作，实现医疗救助与大病保险高效联动，确保困难群体得到及时救助。（牵头部门：省民政厅，配合部门：省人力资源社会保障厅、省卫生计生委）积极推进城镇职工大额补充医疗保险（以下简称职工大额保险）向城乡居民大病保险模式转换，力争到“十三五”末期建立起覆盖城乡全体居民的大病保险制度。职工大额保险支付范围按照城镇居民大病保险合规医疗费用的规定执行。（牵头部门：省人力资源社会保障厅，配合部门：省财政厅、省卫生计生委）四、规范承办服务支持商业保险机构承办大病保险。通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，招标主要包括盈亏率、管理费率、配备的承办和管理力量等内容。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费；2015年至2018年，试行免征保险保障金。（牵头部门：省人力资源社会保障厅，配合部门：省卫生计生委、省财政厅）大病保险招标人应当与中标的商业保险机构签署保险合同，合同期限原则上不低于3年。各地区要不断完善合同内容，规范合同文本，明确双方责任、权利和义务事项以及盈亏处置办法，省人力资源社会保障厅要积极探索制定全省统一的合同范本。（牵头部门：省人力资源社会保障厅，配合部门：省卫生计生委、省财政厅）严格规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。建立大病保险收支结余和政策性亏损动态调整机制，遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例在保险合同中载明。（牵头部门：省人力资源社会保障厅，配合部门：省卫生计生委、省财政厅）五、抓好组织实施人力资源社会保障、卫生计生等部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，要通过建立分级诊疗制度，引导常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，完善双向转诊程序，合理配置医疗资源，促进基本医疗卫生服务均等化；要建立以保障水平、参保人满意度以及大病保险资金使用效率为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。审计部门要按规定进行严格审计。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。（牵头部门：省人力资源社会保障厅、省卫生计生委，配合部门：省民政厅、省财政厅、省审计厅）商业保险机构要建立专业队伍，加强专业能力建设，提高管理服务效率，要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革，制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。要发挥商业保险机构全国网络优势，简化报销手续，推动异地就医即时结算。要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。（牵头部门：省人力资源社会保障厅，配合部门：省卫生计生委）各市政府要加强对大病保险工作的组织领导，建立大病保险工作协调推进机制，做好部门协调和各项制度衔接工作，并于2015年底前制定具体工作方案，分别报省人力资源社会保障厅、省卫生计生委备案。2015年底原大病保险合同未到期的市，应按本方案在2016年调整大病保险政策。省、市人力资源社会保障部门会同卫生计生、财政、民政、审计、保险监管等部门按职责分工，完善大病保险制度，细化配套措施，做好招标和监管工作，同时加强宣传解读，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好社会氛围。（牵头部门：各市政府，配合部门：省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省财政厅、省民政厅、省审计厅）