绵阳市仙海水利风景区综合办公室关于印发《仙海区防止因病致贫医疗补助实施办法》的通知

根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）、《绵阳市重特大疾病医疗保险和救助制度实施意见》（绵办规〔2022〕6号）、《关于加强低收入人口动态监测做好分层分类社会救助工作的通知》（绵民发〔2024〕18号）等精神，在“基本医保、大病保险、医疗救助”三重制度保障基础上，增加“医疗补助”和“就业帮扶”措施，构建“3+2”五重常态化医疗保障制度，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，特制定本办法。 一、补助对象 （一）户籍在绵阳市仙海区域内的城乡居民。 （二）户籍虽不在仙海区，但在仙海区参加城镇职工医疗保险、大额医疗保险一年以上的企业在职职工。 二、补助措施 坚持“政府主导、分类保障、重点救助”原则，重点解决困难群体及大额医疗支出家庭的医疗负担问题。 （一）资助参保 1.资助参加城乡居民基本医疗保险 未参加城镇职工基本医疗保险的以下特殊群体由医疗救助基金和区财政资助参加城乡居民基本医疗保险，保费由相关部门按标准代缴。 人员类别 资助标准 人员身份认定单位 执行单位 医疗救助基金资助标准 本级财政资金资助标准 特困人员、孤儿 代缴100% 民政部门 劳保中心 低保对象 代缴75% 代缴25% 民政部门 社发局、劳保中心 防止返贫监测对象 代缴75% 代缴25% 乡村振兴部门 城乡中心、劳保中心 优抚对象 优抚对象专项资金代缴100% 退役军人事务部门 社发局 重度残疾人员 代缴100% 残联部门 社发局 严重精神障碍患者 代缴100% 卫健部门 社发局 优抚对象指：仙海区户籍，并在仙海行政区域内享受定期抚恤补助的在乡复员军人、参战退役军人、参试退役军人、带病回乡退役军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属和残疾军人退役人员8类人员。 重点特扶对象指：计划生育家庭特别扶助对象，即仙海区户籍中独生子女死亡或伤残后未再生育或收养子女的家庭的夫妻。 其他困难群体指：卫健部门认定的需要救助的特定困难群体。 2.鼓励参加补充医疗保险 鼓励有条件的群体参加补充医疗保险。区财政对自愿参加“惠绵保”补充医疗保险的低收入人口、重度残疾人、严重精神障碍患者、重点特扶对象及其他困难人员，按缴费标准50%给予资助；鼓励单位为职工参加四川省职工保障互助会等五个保障计划。 （二）一般医疗补助 参加基本医疗保险，因病、意外事故等产生大额医疗费，可能导致家庭生活困难的城乡居民或企业职工，在一个自然年度内因门诊、住院等治疗，并经医疗保险报销后，个人自付费用超过1万元的，给予一般医疗补助。 1.补助范围 符合基本医疗保险、大病医疗保险报销范围，且经医疗保险报销、医疗基金救助、补充医疗保险（惠绵保）报销后的个人自付费用，包括起付线内和限额以上部分。 2.补助标准 个人自付费用1.7万元（含，下同。该标准为我市上一年度城乡居民可支配收入的50%，为因病致贫监测标准、城乡居民大病保险起付线额度，本办法按四舍五入取整数到百元）以内按10%比例补助；1.7万元以上部分，按30%的比例补助。一个自然年度内原则上不超过5万元。但以下特殊群体例外： 在册在管肇事肇祸严重精神障碍患者因精神疾病在指定医疗机构住院治疗的，个人自付部分据实报销，不设起付线和封顶线。 在册在管严重精神障碍患者因精神疾病在指定医疗机构门诊治疗，个人自付部分据实报销，不设起付线和封顶线；因精神疾病住院治疗，一个年度内个人自付1万元以内部分据实补助，超过1万元的按规定比例报销。 重点特扶对象个人自付费用1.7万元以内的，按不超过5000元据实补助；超过1.7万元的，再按30%的比例补助。 其他确需超过5万元的，按一事一议原则确定后执行。 （三）重疾医疗补助 参加基本医疗保险，因恶性肿瘤等重大疾病、工伤、第三方责任事故等原因门诊、住院等医疗行为产生大额合理医疗费用，但未纳入基本医疗保险报销范围，可能导致家庭生活困难的，再给予重疾医疗补助。 恶性肿瘤等重大疾病，指病情特别严重，治疗费用巨大，对患者及家人带来不可承受的影响的疾病，包括但不限于重大疾病保险范围的疾病，重大疾病范围可参照中国保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义使用规范》所列病种。 1.补助范围 （1）在基本医疗保险定点医院住院或门诊就医产生的个人全自费费用、超限价费用。 （2）因疾病、意外事故在二级及以上基本医疗保险定点医院专科医生开具处方且在基本医疗保险定点的医疗机构或指定药店购买使用的药品、耗材。 （3）因工伤或第三方责任事故产生的医疗费，应由责任方支付但由患者垫付，并且已确认无法获得追偿（经司法程序确认无法执行），实际垫付部分视为个人自费医疗费。 2.补助标准 按门诊、外购药品、住院等医疗行为实际产生的个人全自费医疗费30%的比例补助，原则上不超过5万元，确需超过5万元的，按一事一议原则确定。 已经纳入一般医疗补助的项目，不再进行补助。 三、补助程序 除资助参加城乡居民基本医疗保险外，其他补助均为个人申报、村社区初审、社发局审核后按程序实施。个人申报医疗补助时，应当按照规定如实申报家庭收入状况和财产状况，并经村、社区讨论、公示后上报区社发局。 医疗补助均按自然年度计算，跨年度治疗的按结算时间确认补助年度。计算补助额度时按四舍五入取整到百元。 （一）资助参保 由社发局确定符合资助参加城乡居民基本医疗保险的资助对象，区劳保中心在四川省医疗保障信息平台标注资助信息。 在集中征缴期内，区劳动保障服务中心负责医疗救助基金资助群体的代缴。区社会事业发展局负责优抚对象和区财政承担资助经费的群体的代缴和“惠绵保”参保资助。 （二）一般医疗补助 一般医疗救助按个人申请，村、社区、单位初审，社发局审核，财政局发放的程序实施。如有需要，区劳保中心配合区社发局认定医疗支出的真实性和个人自付费用额度。 （三）重疾医疗补助 重疾医疗补助由申请人向村、社区、单位申报，区社发局初审并提出意见，报管委会分管民政领导审批后财政局支付。 （四）一事一议补助 一般医疗补助和重疾医疗补助金额确需超过5万元的，由区医疗补助审查小组研究讨论后确定。 区医疗补助审查小组由区分管民政领导召集，区财政、民政、卫生、医保等部门分管负责人，涉及补助人员所在的相关单位、联系村部门及村、社区相关人员组成，并邀请医疗专家参加。 四、配套政策 （一）精准认定困难人员 区社发局、城乡中心要做好低收入人口动态监测，及时 开展低收入人口，特别是刚性支出困难家庭和其他困难人员的认定工作，精准认定困难群体，及时将符合医疗基金救助条件群体纳入救助范围。 （二）开展就业帮扶措施 区劳保中心建立困难人员就业帮扶台账。因病、意外事 故等导致就业困难或无法外出就业的，根据就业需求优先给予就业援助，安排职业技能培训、就业推荐，或纳入就业困难人员管理，直至兜底安排公益性岗位解决就业问题。 （三）优抚对象医疗补助按《绵阳市优抚对象医疗保障实施细则》（绵退役军人〔2024〕67号）、《绵阳市残疾退役军人医疗保障实施细则》（绵退役军人〔2024〕68号）文件执行，医疗基金救助按政策执行，其补助金额在区级财政实施医疗补助时不纳入个人自付费范围。 五、资金管理 （一）资金来源 1.市医保局安排医疗救助基金； 2.中央省市优抚对象补助资金； 3.区财政每年安排100万元，并建立增长机制。 4.捐赠资金、慈善资金。 （二）监督管理 1.医疗补助资金一律通过“一卡通”平台发放至本人账户，不得发放现金及代领。 2.医疗救助基金由区劳保中心管理，并接受市医保局指导及审计部门审计； 3.对优抚对象医疗补助资金、区财政安排的医疗补助资金及捐赠、慈善资金由区财政管理，社发局按要求使用，并接受检查和审计部门审计。 六、其他 （一）本办法从2025年1月1日起执行，原《关于规范调整仙海区城乡医疗救助相关政策的通知》（绵仙劳保发〔2022〕2号）同时废止，但其中白内障、孕产妇分娩政策以及高于本办法待遇的政策延续到2025年12月31日。 （二）本办法执行过程中，中央、省市有新规定按新规定执行，但不影响未规定的其他条款的执行。 （三）本办法执行两年，两年后根据实施情况再决定调整或继续实施。 政策解读：https://xh.my.gov.cn/xh/c102443/202509/26113b3f705846f699cc48bfb8d73d43.shtml