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《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》已经2020年12月24日第2次局务会议审议通过，现予以公布，自2021年2月1日起施行。
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第一条为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。
第二条医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。
第三条医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)、定点医疗机构进行监督。
经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议(以下简称“医保协议”)，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。
定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。
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第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置。
第五条以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：
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(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;
(三)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);
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各设区市医保局、卫健委、市场监管局，平潭综合实验区社会事业局、市场监管局，有关定点医疗机构：
互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。
为加强医保定点医疗机构高值医用耗材采购、使用、医保支付和监督管理，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》（国办发〔2019〕37号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）等有关精神，现就进一步加强医保定点医疗机构高值医用耗材管理通知如下：
第六条申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：
(二)至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;
医保定点医疗机构应严格执行《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》（国卫医发〔2019〕43号），建立高值医用耗材院内准入遴选机制，明确高值医用耗材管理科室，规范验收、存储、发放、盘点等环节，岗位责任落实到人。
(三)主要负责人负责医保工作，配备专(兼)职医保管理人员;
加强高值医用耗材临床使用管理，严格遵循诊疗指南和技术操作规范。
100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员;
完善高值医用耗材使用院内点评机制和异常使用预警机制，对医务人员单一品牌高值医用耗材、单台手术高值医用耗材用量情况实行动态监测，对出现异常使用情况的要及时约谈相关医务人员。
(四)具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;
(五)具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。
医保定点医疗机构应加强院内高值医用耗材信息化管理，落实临床应用登记制度，实现医用耗材向前可追溯、向后可追踪。
设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码;
严格按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）规定，真实记录医用耗材“进、销、存”等情况，并按要求如实向医保部门报送医用耗材的采购价格和数量。
(六)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第七条医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料：
医保定点医疗机构应按照国家医疗保障局办公室《关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知》（医保办发〔2020〕51号）和《关于印发〈贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准实施方案〉的通知》（医保办发〔2020〕57号）等有关规定，使用国家统一的医保编码，做好与医保信息系统的有效对接和医用耗材编码维护，及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。
未按规定传送医用耗材医保编码信息的，医保信息系统不予支持，医保基金不予支付。
(二)医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件;
(三)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;
医保定点医疗机构应当落实院务公开有关规定，将医用耗材纳入主动公开范围，主动向患者公开品牌品规、供应企业以及价格等有关信息，并告知医用耗材医保支付政策，确保参保人知情权。
(五)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;
(六)省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
医保定点公立医疗机构采购高值医用耗材均应按要求通过福建省医疗保障信息平台药品和医用耗材招采管理子系统（以下简称“省级采购平台”）公开交易，实行阳光采购，采购情况纳入公立医疗机构院长年度绩效考核；
第八条医疗机构提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。
对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。
第九条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。
鼓励医保定点社会办医疗机构通过省级采购平台采购医用耗材，积极参与集中带量采购，优先使用中选医用耗材。
评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。
进一步完善医保协议管理，对医保定点社会办医疗机构自行采购高值医用耗材的，通过医保协议予以约定，自行采购挂网产品的，其采购价格原则上应不高于挂网价格；
自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。
自行采购非挂网产品的，参照公立医疗机构备案采购规定，其采购总金额原则上不超过相关类别医用耗材总金额的5%。
属于医保支付的我省医疗服务价格项目规范中可单独收费高值医用耗材，均应在自行采购后10个工作日内通过省级采购平台进行采购数据填报。
(一)核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证;
(二)核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息;
(三)核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备;
医保定点社会办医疗机构与定点公立医疗机构执行统一的医用耗材医保支付标准。
(四)核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果;
结合医保基金支付能力、参保人员个人负担、高值医用耗材集中采购和价格谈判等因素，分类制定医保支付标准，并建立动态调整机制。
(五)核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。
原则上每年进行动态调整医保支付标准，结合高值医用耗材集采、谈判等政策执行，实时同步调整。
统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。
对于集采中选产品以中选价为支付标准，全额纳入医保支付范围，医保基金按规定比例支付；
对于评估合格的，应将其纳入拟签订协议医疗机构名单，并向社会公示。
对于非中选产品逐步调整支付标准，使其不超过最高中选价，患者使用价格超出医保支付标准的产品，超出部分由患者自付。
自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
对于功能相同、竞争充分、有可替代产品的高值医用耗材，以满足临床基本医疗需求为原则，参考医疗机构临床常用品种加权平均价格等确定同类产品医保支付标准，销售价格在医保支付标准以内的，以该产品的销售价格纳入医保支付范围，医保基金按规定比例支付；
省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。
高于医保支付标准的高值医用耗材，超过医保支付标准的部分基本医保不予支付，由参保人员个人负担。
第十条统筹地区经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。
对于竞争不充分、没有替代产品的，探索通过谈判等方式确定医保支付标准。
原则上，由地市级及以上的统筹地区经办机构与医疗机构签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。
已通过国家医保准入谈判的，按谈判价格确定医保支付标准。
完善多元复合式支付方式改革，按照《福建省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，在全省全面建立更加管用高效的医保支付新机制，引导医疗机构加强精细化管理，促进医保定点医疗机构将高值医用耗材使用内化为运行成本，主动控制高值医用耗材使用，规范医疗行为。
2024年底，全省所有统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革工作，2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，实现统筹地区、医疗机构、病种和医保基金四个全面覆盖。
第十一条统筹地区经办机构应向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。
第十二条医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
(一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;
通过医保协议规范医保定点医疗机构医疗服务行为，将医保定点医疗机构高值医用耗材采购、使用、医保支付标准、医保编码传送、监督管理、违约处理等内容纳入协议范围，明确双方权利、义务和责任。
(二)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;
统筹区医保经办机构负责与医保定点医疗机构签订服务协议，开展医保协议管理、考核；
医保定点医疗机构应当建立健全各项管理制度，根据协议要求严格执行医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。
(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;
(五)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;
综合运用大数据分析、智能审核筛查，加强对医保定点医疗机构高值医用耗材使用情况进行专项监测分析。
(六)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;
不断完善智能审核和监控知识规则库，巩固费用审核全覆盖，落实现场检查全覆盖，提高医保稽核智慧化水平，提高稽核监管效率。
(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的;
对采购和使用单一品种高值医用耗材数量、结算金额和占比，超过统筹区定点医疗机构同类高值医用耗材平均水平30%的定点医疗机构进行重点监控、重点稽核；
(八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;
对全省及统筹区定点医疗机构高值医用耗材采购和使用数量、结算金额排名前10的品种进行重点监控、重点稽核。
在稽核中发现被检查对象存在违反协议行为的，及时责令改正，并按照协议约定处理；
存在涉嫌违法违规行为的，移交医疗保障行政部门处理。
第十三条定点医疗机构具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。
第十四条定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。
压实医保经办机构协议监管责任，督促医保经办机构针对发现的高值医用耗材监管问题，细化完善医保服务协议。
强化监督检查，各地医保部门要把高值医用耗材领域欺诈骗取医保基金行为纳入重点检查范围，针对不同类型监管对象特点和高值医用耗材易发频发问题，确定每年重点检查对象，严肃追究高值医用耗材领域欺诈骗保单位和个人责任。
经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。
完善信息报送制度，各地发生的欺诈骗保案件或检查发现需移交公安部门的案件线索，应于2个工作日内将相关信息报送省医保局，并在当季度的要情报告中报送详细情况。
第十五条定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;
除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
严格落实《医疗器械监督管理条例》及相关配套规章，加强高值医用耗材上市后的监督管理，强化社会监督。
第十六条定点医疗机构应当制定相应的内部管理措施，严格掌握出入院指征。
加大检查力度，将我省高值医用耗材生产、经营企业列入重点监管企业实施监督检查，通过实施医疗器械唯一标识（UDI），建立产品信息追溯体系和生产企业产品质量终身负责制，加强高值医用耗材全生命周期质量管理。
按照协议执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。
按照《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》开展医疗器械不良事件监测和再评价工作，及时、有效控制医疗器械上市后的风险。
第十七条定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。
提升高值医用耗材流通领域规模化、专业化、信息化水平，对高值医用耗材阳光采购价格共享、集中带量采购的产品，严格执行由生产企业选择1～2家本地配送企业属地化配送政策。
医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。
通过省级采购平台采购高值医用耗材严格执行“两票制”，鼓励实行“一票制”，减少高值医用耗材流通环节，推动购销行为公开透明。
第十八条定点医疗机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。
将高值医用耗材相关企业及其从业人员诚信经营和执业情况纳入信用管理体系，加强对失信行为的记录、公示和预警，强化履约管理。
第十九条定点医疗机构应当参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。
定点医疗机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
加强卫健、医保、药监、市场监管、公安、审计等部门联动，建立信息共享、工作会商、联合检查、案件移交、联合惩戒等工作机制，严厉打击垄断和不正当竞争、危害税收征管、企业变相捐赠等行为。
第二十条定点医疗机构在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识。
第二十一条定点医疗机构应按要求及时向统筹地区经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。
定点医疗机构应当按要求如实向统筹地区经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。
加强医保定点医疗机构高值医用耗材管理是治理高值医用耗材改革的重要内容，各地各有关部门要充分认识这项工作的重要意义，切实加强领导，落实责任，明确分工，引导和规范医保定点医疗机构合理使用高值医用耗材，规范医疗服务行为，维护参保人权益。
定点医疗机构应向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。
第二十二条定点医疗机构应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。
医保部门要完善高值医用耗材采购机制，加强支付管理和监管检查，卫健部门要完善医疗卫生行业规范，严格医疗卫生行业监督，药监部门要完善高值医用耗材质量和流通管理。
第二十三条定点医疗机构应当优化医保结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。
加强部门联动，密切协同配合，确保高值医用耗材各项管理措施落地生效。
参保人员根据有关规定可以在定点医疗机构购药或凭处方到定点零售药店购药。
各地各有关部门要加强宣传引导，及时准确解读政策，合理引导社会预期，努力营造改革的良好氛围，确保高值医用耗材管理工作平稳有序推进。
第二十四条定点医疗机构应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。
定点医疗机构重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。
第二十五条经办机构有权掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点医疗机构获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。
定点医疗机构实行属地管理，经办机构对属地定点医疗机构为本地和异地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。
第二十六条经办机构应当完善定点申请、组织评估和协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程，制定经办规程，为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务。
第二十七条经办机构应做好对定点医疗机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。
第二十八条经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。
第二十九条经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点医疗机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。
第三十条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。
按协议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。
第三十一条有条件的统筹地区经办机构可以按国家规定向定点医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。
在突发疫情等紧急情况时，可以按国家规定预拨专项资金。
第三十二条定点医疗机构违规申报费用，经审查核实的，经办机构不予支付。
第三十三条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，为参保人员提供医保政策咨询。
除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。
第三十四条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。
定点医疗机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。
第三十五条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。
第三十六条经办机构或其委托符合规定的第三方机构，对定点医疗机构开展绩效考核，建立动态管理机制。
考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。
绩效考核办法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。
第三十七条对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，经办机构应根据协议按时足额拨付。
对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿。
第三十八条经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：
(一)约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人;
(五)中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务;
第三十九条经办机构违反医保协议的，定点医疗机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。
医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。
第四十条定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。
第四十一条续签应由定点医疗机构于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。
统筹地区经办机构与定点医疗机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。
对于绩效考核结果好的定点医疗机构可以采取固定医保协议和年度医保协议相结合的方式，固定医保协议相对不变，年度医保协议每年根据具体情况调整，简化签约手续。
第四十二条医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。
中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行;
定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。
定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：
(一)根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的;
(二)未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的;
第四十三条医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。
定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：
(一)医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;
(三)经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的;
(四)为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的;
(五)拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的;
(六)被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的;
(七)定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的;
(八)医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的;
(九)被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的;
(十)法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的;
(十一)未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;
(十二)定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的;
第四十四条定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。
医疗机构所在地的地市级及以上统筹地区经办机构与定点医疗机构中止或解除医保协议，该医疗机构在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。
第四十五条定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止医保结算。
第四十六条医疗机构与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。
第四十七条医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。
医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。
第四十八条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医疗机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。
第四十九条经办机构发现违约行为，应当及时按照协议处理。
经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。
医疗保障行政部门发现定点医疗机构存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照医保协议处理。
医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。
第五十条职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。
第五十一条本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。
定点医疗机构是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。
医保协议是指由经办机构与医疗机构经协商谈判而签订的，用于规范医疗服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议。
第五十二条国务院医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本，国家医疗保障经办机构制定经办规程并指导各地加强和完善医保协议管理。
地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在此基础上，可根据实际情况分别细化制定本地区的医保协议范本及经办规程。
医保协议内容应与法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门调整医保协议内容时，应征求相关定点医疗机构意见。
第五十三条本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释，自2021年2月1日起施行。