为增强全区定点医药机构相关人员诚信服务意识，维护公民医疗保障合法权益，确保医保基金安全高效、合理使用，根据《建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）和《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》，我局起草了《新疆维吾尔自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）（征求意见稿）》，现公开向社会征求意见。
《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》已经2020年12月24日第2次局务会议审议通过，现予以公布，自2021年2月1日起施行。
如有意见建议，请于2025年1月27日前通过电子邮件、信函等形式反馈至我局基金监管处，逾期未反馈意见建议的视为无意见建议。
附件：新疆维吾尔自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）（征求意见稿）
第一条为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。
第二条医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。
第三条医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)、定点医疗机构进行监督。
新疆维吾尔自治区定点医药机构相关人员医保支付资格管理
经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议(以下简称“医保协议”)，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。
定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。
第一条为进一步做好医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作，促进医疗保障基金合理使用，维护医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国医师法》《社会保险经办条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《国家医保局国家卫生健康委国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》等法律法规、政策文件，制定本细则。
第二条本实施细则适用于医疗保障部门对医疗保障定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员（以下简称相关人员）的医保支付资格管理工作。
第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置。
主要包括：责任分工、协议管理、服务承诺、登记备案、记分规则、管理措施、异议申诉、修复恢复、结算清算、监督管理、信息化建设等。
第五条以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：
第三条管理对象为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；
(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;
二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人等（即药品经营许可证上的主要负责人）。
第四条坚持依法依规，确保相关人员医保支付资格管理有序开展；
(三)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);
互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。
第六条申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：
第五条各级医疗保障行政部门负责统筹推进并规范统筹区相关人员医保支付资格管理工作，加强对医疗保障经办机构落实支付资格管理工作的监督检查。
探索将相关人员医保支付资格管理纳入医疗保障信用管理体系。
(二)至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;
自治区医疗保障行政部门应将实施细则和年度记分、暂停、终止情况报国家医疗保障局备案。
(三)主要负责人负责医保工作，配备专(兼)职医保管理人员;
第六条各级卫生健康主管部门履行行业主管责任，加强对医疗机构、医务人员及医疗服务行为的监督指导，依法对医疗保障部门移送的定点医疗机构相关人员的记分和处理情况进行后续处理。
100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员;
第七条各级药品监督管理部门落实属地监管责任，加强对本统筹区内定点零售药店药品销售行为的监督检查，依法对医疗保障部门移送的定点零售药店主要负责人记分与处理情况涉及违反《中华人民共和国药品管理法》的行为进行调查处理。
(四)具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;
第八条各级医疗保障、卫生健康和药品监督管理等部门应当加强联系，建立信息共建共享机制，合力推动医保支付资格管理。
(五)具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。
设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码;
第九条自治区医疗保障经办机构指导各地（州、市）医疗保障经办机构开展相关人员医保支付资格管理工作，配合做好“一医一档”、结算清算等信息化功能建设。
(六)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
各级医疗保障经办机构加强医保基金审核结算管理，负责辖区内相关人员医保支付资格管理具体实施工作，建立健全管理制度，负责记分并强化记分结果应用，对违法或违反协议的定点医药机构的相关责任人员，在对定点医药机构作出行政处罚或协议处理的基础上，由作出处理的部门认定相关责任人员的责任（即作出行政处罚后由行政部门认定相关责任人员的责任，作出协议处理后由医疗保障经办机构认定相关责任人员的责任），根据行为性质和负有责任程度等对相关责任人员进行记分，当记分达到一定分值，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。
第七条医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料：
第十条各级医疗保障经办机构应当建立健全协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理、登记备案状态维护、医保结算等医保支付资格管理流程，加强基金审核结算全流程管理。
第十一条医疗保障经办机构与定点医药机构签订协议后，在定点医药机构执业（就业）的相关人员即可按规定获得医保支付资格，为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。
(二)医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件;
第十二条医疗保障经办机构加强定点医药机构协议管理，落实相关人员医保支付资格管理要求，做好记分管理、信息核查等工作，制定完善相关人员服务承诺书、记分处理通知书、记分修复申请书、陈述申辩书、恢复申请书等。
(三)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;
第十三条医疗保障部门健全完善定点医药机构绩效考核机制，将相关人员医保支付资格管理情况纳入考核范围，合理设置考核指标，考核结果可与服务质量保证金挂钩。
第十四条定点医药机构要压实主体责任，建立定点医药机构内部管理制度，落实对涉及医疗保障基金使用相关人员的管理要求，开展医疗保障相关法律法规和政策的培训，按要求做好相关人员登记备案、服务承诺、状态维护、医保费用申报等工作，确保相关人员知晓并遵守服务承诺，并督促指导相关人员遵守法律法规和协议，鼓励将相关人员医保支付资格管理与年度考核、内部通报等激励约束管理制度挂钩。
(五)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;
(六)省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
第十五条医疗保障经办机构在本实施细则执行后，首次与医药机构签订协议时，向其提供相关人员履行服务承诺书文本，督促定点医药机构及时组织相关人员作出服务承诺。
第八条医疗机构提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。
第十六条服务承诺应包括遵守各项法律法规和协议，为参保人提供合理、必要的医药服务，安全、高效、合规使用医保基金，严守诚信原则，不参与欺诈骗保等内容。
对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。
第十七条新增定点医药机构在签订协议后，5个工作日内组织相关人员签署服务承诺书。
第九条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。
定点医药机构新增相关人员的，在与相关人员签订劳动（劳务）合同时，签署服务承诺书。
评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。
定点医药机构将相关人员承诺情况报医疗保障经办机构。
自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。
未作出承诺的相关人员不得开展涉及医保基金使用的医药服务，也可通过医保信息平台签署服务承诺书。
第十八条相关人员出现违反协议、违背服务承诺的行为，医疗保障经办机构可根据规定，参照记分标准对相关人员记分。
(一)核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证;
(二)核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息;
第十九条定点医药机构应按本细则，完整准确及时为相关人员登记备案。
(三)核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备;
各级医疗保障经办机构应指导定点医药机构做好登记备案相关工作。
(四)核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果;
第二十条定点医药机构通过全国医疗保障信息业务编码数据库动态维护窗口，对已作出服务承诺的相关人员开展登记备案工作，并获得全国统一的医保信息业务编码。
(五)核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。
第二十一条经相关部门许可多点执业的医师，其执业所在定点医疗机构均应为其进行登记备案及状态维护，实现状态联动。
第二十二条相关人员执业（就业）机构发生变化的，定点医药机构要按规定程序重新进行登记备案，并累计记分。
统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。
第二十三条登记备案内容包括：医保相关人员代码、姓名、身份证号、医药机构名称及代码、医保区划、执业类型、执业类别、执业范围、专业技术职务、登记备案状态、服务承诺等。
对于评估合格的，应将其纳入拟签订协议医疗机构名单，并向社会公示。
自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
定点医药机构应当根据医疗保障经办机构记分结果，对相关人员的登记备案状态进行动态维护。
省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。
定点医药机构为参保人提供医药服务后，按规定向医疗保障经办机构申报医保费用。
第十条统筹地区经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。
（一）登记备案状态正常的相关人员可以正常开展涉及医保基金使用的医药服务、计费服务等，其执业（就业）的定点医药机构按规定向医疗保障经办机构申报医保费用；
原则上，由地市级及以上的统筹地区经办机构与医疗机构签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。
（二）登记备案状态暂停的相关责任人员暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算，急诊、抢救等特殊情形除外；
（三）登记备案状态终止的相关责任人员，终止其提供服务发生的医保费用结算；
（四）登记备案状态暂停或终止的相关责任人员，不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动。
定点医药机构要妥善做好工作交接，不得影响参保人员正常就医和医保费用结算。
第十一条统筹地区经办机构应向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。
第二十五条登记备案后，根据累计记分结果，状态对应调整。
第十二条医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
在一家定点医药机构登记备案状态为暂停或终止医保支付资格的，在其他定点医药机构的登记备案状态也同时为暂停或终止。
(一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;
第二十六条医药卫生类专业技术人员必须持续具备行业主管部门执业资格，否则终止医保支付资格，医疗保障经办机构不予结算与其相关的医保费用。
(二)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;
第二十七条定点医药机构与相关人员因解除劳动合同或聘用合同、退休等未在定点医药机构执业（就业）、未在岗工作的或执业资格发生变化，定点医药机构应及时在动态维护窗口进行信息更新。
(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;
第二十八条医疗保障行政部门对定点医药机构作出行政处罚时同步认定相关人员责任，或医疗保障经办机构对定点医药机构作出协议处理时同步认定相关人员责任。
(五)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;
医疗保障部门综合考虑违法违规行为涉及医保基金金额、行为性质、涉及相关人员数量等因素，对涉及金额较高、性质较恶劣的相关责任人员进行责任认定，划分为一般责任、重要责任、主要责任。
(六)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;
第二十九条对相关责任人员负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度认定遵循以下原则：
(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的;
一般责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起配合作用的相关责任人员。
(八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;
重要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起主动作用的相关责任人员。
主要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起决定作用的相关责任人员。
第三十条对同一医保基金使用违法违规负面情形负一般责任者、重要责任者、主要责任者应按对应记分档次内从低到高记分。
第十三条定点医疗机构具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。
对主动交代情况、如实说明问题、主动挽回损失、消除不利影响的相关责任人员，可在同一记分档次内从轻记分或减轻一档记分。
第十四条定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。
对教唆或强迫他人违法违规，或者存在主观故意、拒不配合、拒不改正的相关责任人员，可在同一记分档次从重记分或加重一档记分。
第三十一条在同一次监督检查中，发现涉及医保基金使用的相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。
经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。
同一违法违规行为涉及不同负面情形、不同统筹区的，按最高分分值记分，不分别记分。
第十五条定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;
担任多家定点零售药店主要负责人的人员在各定点零售药店记分应累积计算。
除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
第三十二条相关人员医保支付资格采用记分制，记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零，一个自然年度记分上限12分。
第十六条定点医疗机构应当制定相应的内部管理措施，严格掌握出入院指征。
按照协议执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。
记分载入相关人员“一医一档”数据库，国家将实现跨机构跨区域联动、全国共享可查。
第三十三条对以下情形，按相关人员责任认定程度分别记1—3分：
第十七条定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。
（一）相关人员所在定点医药机构违反协议受到医疗保障经办机构协议处理，协议处理方式包括：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第三十八条第（四）项“要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金”、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第三十五条第（三）项“要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金”，该人员负有责任的；
医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。
（二）执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医疗保障部门通报的；
第十八条定点医疗机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。
第十九条定点医疗机构应当参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。
第三十四条对以下情形，按相关人员责任认定程度分别记4—6分：
定点医疗机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
（一）相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条（一）至（六）项作出行政处罚，该人员负有责任的；
第二十条定点医疗机构在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识。
第二十一条定点医疗机构应按要求及时向统筹地区经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。
第三十五条对以下情形，按相关人员责任认定程度分别记7—9分：
定点医疗机构应当按要求如实向统筹地区经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。
（一）为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的；
定点医疗机构应向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。
第二十二条定点医疗机构应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。
第三十六条对以下情形，按相关人员责任认定程度分别记10—12分：
第二十三条定点医疗机构应当优化医保结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。
（一）相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、第三十九条（七）项作出行政处罚，该人员负有责任的；
（二）被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书（除死亡人员）或执业证书的一次性记12分；
参保人员根据有关规定可以在定点医疗机构购药或凭处方到定点零售药店购药。
第二十四条定点医疗机构应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。
定点医疗机构重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。
第三十七条定点医药机构被中止（暂停）协议，应暂停相关责任人员医保支付资格。
定点医药机构被解除协议的，应一并终止相关责任人员医保支付资格。
第二十五条经办机构有权掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点医疗机构获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。
对违法违规违约行为无实际责任的相关人员，登记备案状态仍为正常，不影响其医保支付资格。
定点医疗机构实行属地管理，经办机构对属地定点医疗机构为本地和异地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。
第三十八条医疗保障经办机构依据记分情况，应对相关人员采取以下措施：
第二十六条经办机构应当完善定点申请、组织评估和协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程，制定经办规程，为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务。
（一）累计记分未达9分的，由定点医药机构组织医保政策法规和医保知识学习培训；
第二十七条经办机构应做好对定点医疗机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。
（二）累计记分达到9分的，暂停医保支付资格2个月；
第二十八条经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。
（三）累计记分达到10分的，暂停医保支付资格4个月；
第二十九条经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点医疗机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。
（四）累计记分达到11分的，暂停医保支付资格6个月；
（五）累计记分达到12分的，终止医保支付资格，终止之日起1年内不得再次登记备案；
第三十条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。
（六）单次记分为12分的，终止医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案。
第三十九条定点医药机构在一个自然年度内登记备案状态为暂停或终止人次达到50%以上的，暂停该机构协议，暂停时间依据协议确定。
按协议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。
第四十条医疗保障经办机构在作出协议处理决定或收到行政处罚决定书之日起5个工作日内，根据相关人员记分情况出具处理通知书。
第三十一条有条件的统筹地区经办机构可以按国家规定向定点医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。
第四十一条医疗保障经办机构和定点医药机构在日常审核管理中，对医疗服务质量优良、基金使用效率高，且无医保基金违法违规行为的相关人员，可予以医保好医师、好药师正向激励，并鼓励定点医药机构将其与个人绩效考核挂钩。
在突发疫情等紧急情况时，可以按国家规定预拨专项资金。
第四十二条医疗保障经办机构3个工作日内将处理通知书送达相关责任人员所在定点医药机构。
第三十二条定点医疗机构违规申报费用，经审查核实的，经办机构不予支付。
相关责任人员登记备案状态需维护为暂停或终止的，其所在定点医药机构根据处理通知书完成动态维护。
第三十三条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，为参保人员提供医保政策咨询。
第四十三条医疗保障经办机构会同信息部门完善登记备案状态联动功能。
除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。
在一家定点医药机构登记备案状态为暂停或终止的多点执业医师，在其他定点医药机构的登记备案状态自动调整为暂停或终止，未执业的其他定点医药机构均不得为其登记备案。
第三十四条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。
第四十四条定点零售药店主要负责人登记备案状态为暂停或终止的，在其名下其他定点零售药店登记备案状态自动调整为暂停或终止。
定点医疗机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。
第四十五条医疗保障经办机构定期通过全国统一的医保信息平台，根据相关人员登记备案状态数据，开展相关人员服务承诺、人员登记备案状态维护等情况核查。
第四十六条定点医药机构收到记分处理通知书后，及时通知相关责任人员，并对相关责任人员进行谈话提醒，做好记录。
第三十五条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。
定期组织相关责任人员进行医保政策法规和业务知识学习培训。
第三十六条经办机构或其委托符合规定的第三方机构，对定点医疗机构开展绩效考核，建立动态管理机制。
医疗保障经办机构根据各地实际情况对相关责任人员进行谈话提醒，定期组织医保政策法规和医保知识学习。
考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。
第四十七条定点医药机构向相关人员开放登记备案状态、记分等情况查询。
绩效考核办法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。
应对相关人员进行有效标识，在一定范围内公开，通过挂号平台等渠道进行提示，既起到警示其他医务人员的作用，又确保参保人及其家属在医疗服务过程中充分知晓，避免引发医患矛盾，影响正常医疗秩序。
第三十七条对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，经办机构应根据协议按时足额拨付。
对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿。
第四十八条定点医药机构或相关责任人员对医疗保障经办机构作出的记分或登记备案状态动态维护结果存在异议的，可在收到处理通知书后10个工作日内，向医疗保障经办机构提出书面申诉，陈述申辩材料需经相关责任人员签字且定点医药机构盖章确认。
第三十八条经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：
(一)约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人;
第四十九条医疗保障经办机构根据行政处罚或协议处理作出记分或登记备案状态维护处理，定点医药机构或相关责任人员有异议的，医疗保障经办机构对作出的记分结果进行解释说明。
第五十条医疗保障部门建立健全争议处理机制，对存在争议的专业问题，组织第三方专业机构或专家组评估鉴定，确保公平公正合理。
第五十一条确认申诉结果后，医疗保障经办机构及时将结果告知相关定点医药机构和相关人员。
(五)中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务;
确需修改处理结果的，医疗保障经办机构及时调整记分情况，涉及登记备案状态调整的，医疗保障经办机构应及时通知定点医药机构维护登记备案状态；
第三十九条经办机构违反医保协议的，定点医疗机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
申诉核实工作在收到申诉材料后20个工作日内完成，需第三方专业机构或专家组评估鉴定的除外。
医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。
医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。
第五十二条医疗保障经办机构根据本细则进行相关人员记分修复。
相关人员提出记分修复申请的，经其所在定点医药机构审核同意后，报属地医疗保障经办机构。
第四十条定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。
第四十一条续签应由定点医疗机构于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。
（一）自治区医疗保障部门建立完善支付资格记分修复管理信息平台，相关人员通过线上学习达到规定课时，每有效学习1次，减免1分，最多不超过3分。
统筹地区经办机构与定点医疗机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。
各级医疗保障部门结合修复申请情况，围绕医保基金使用法律法规、规章政策等，定期组织线下开展学习培训及考试，修复标准与线上修复标准一致。
原则上自2026年起，学习培训修复全部采用线上进行；
（二）相关人员可通过现场参与医保政策宣传活动等修复，利用医疗保障部门统一组织的医疗保障政策制度宣传活动时机，现场参与政策宣传、政策解读等，每有效参与一次，减免1分，最多不超过3分；
对于绩效考核结果好的定点医疗机构可以采取固定医保协议和年度医保协议相结合的方式，固定医保协议相对不变，年度医保协议每年根据具体情况调整，简化签约手续。
（三）相关人员可通过投诉举报修复，发现违规使用医保基金获得举报奖励的减免2分；
第四十二条医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。
（四）相关人员可通过协助医疗保障部门开展医保基金使用检查、参与医保评审、调研等修复，每有效参与一次，减免1分，最多不超过3分；
中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行;
（五）相关人员可通过发表医保正能量文章修复，在市级报刊杂志、新媒体发表的减免1分；
定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。
（六）主动参与本机构医保管理工作的，每有效参与一次，减免1分，最多不超过3分；
定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：
(一)根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的;
第五十四条通过评估的，恢复相关人员医保支付资格，医疗保障经办机构通知相关人员所在定点医药机构，将登记备案状态维护为正常。
(二)未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的;
未通过评估的，医疗保障经办机构告知相关人员所在定点医药机构，由定点医药机构通知相关人员。
第四十三条医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。
第五十五条医疗保障经办机构建立信息报送制度，定期向本级医疗保障行政部门报送定点医药机构相关人员的记分与处理情况。
定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：
第五十六条医疗保障经办机构应当将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入年度考核范围及医药机构诚信管理体系，对发现不及时进行医保支付资格登记备案、动态维护，不及时将行业主管部门暂停执业或注销、吊销执业证书，定期考核不合格、责令暂停执业活动情况告知医疗保障经办机构的，采取追回违规费用、扣减考核分数等惩处措施。
(一)医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;
第五十七条定点医药机构应加强相关人员管理，对被医疗保障部门暂停或终止医保支付资格的相关责任人员，及时暂停或终止其为参保人员提供与医保基金使用相关的医药服务。
(三)经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的;
相关责任人员被暂停或终止医保支付资格后，定点医药机构不得申报其暂停或终止医保支付资格后发生的医保结算费用，急诊、抢救等特殊情形除外。
(四)为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的;
第五十八条医疗保障经办机构定期核查相关责任人员登记备案状态，发现定点医药机构未按要求维护的，责成该定点医药机构立即整改到位，拒不整改的，按照协议处理，并扣减绩效考核分数。
(五)拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的;
由于定点医药机构未及时更新维护相关人员登记备案状态，造成医保基金损失的，由该定点医药机构承担相应医保基金损失。
(六)被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的;
第五十九条医疗保障经办机构做好定点医药机构申报费用审核。
(七)定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的;
充分运用医保信息系统，将相关人员暂停、终止资格状态与结算系统关联，做好医保月度结算和年度清算审核。
(八)医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的;
第六十条医疗保障经办机构通过智能审核、人工审核等方式核查定点医药机构医保费用，涉及被暂停或终止医保支付资格的相关责任人员开具的医保费用，不予支付相关费用，已支付的应追回相关费用（前述条款规定的特殊情形除外）。
(九)被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的;
(十)法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的;
第六十一条医疗保障经办机构应自觉接受医疗保障行政部门的监督，做好定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作。
(十一)未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;
第六十二条医疗保障经办机构应当建立健全相关人员医保支付资格内部控制制度，明确对定点医药机构相关人员记分管理、审核结算等岗位责任，建立完善风险防控机制，防范基金风险，接受各方监督，确保基金安全。
(十二)定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的;
第六十三条定点医药机构应加强监督管理，进行内部管理和考核，充分发挥内部科室医保管理员作用。
第六十四条医疗保障经办机构协助医疗保障行政部门建立对定点医药机构处理及其涉及人员处理的信息共享、反馈机制，及时获取同级药品监管等部门查处的定点医药机构和人员违法信息，并及时将定点医疗机构、定点零售药店相关人员的记分与处理情况通报同级卫生健康主管部门、药品监管部门。
第六十五条鼓励社会力量参与相关人员医保支付资格管理工作，动员行业协会等组织力量广泛参与，群策群力，发挥各自优势，促进形成社会共治格局。
第四十四条定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。
第六十六条医疗保障经办机构要用好医保支付资格管理模块，优化完善智能审核和监控规则，健全工作标准和信息化管理工具，实现相关人员备案状态与结算系统联动。
医疗机构所在地的地市级及以上统筹地区经办机构与定点医疗机构中止或解除医保协议，该医疗机构在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。
积极探索与卫健、药监等行业管理部门相关信息互联互通、信息共享等工作。
第四十五条定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止医保结算。
第六十七条定点医药机构应加强信息化建设，按照全国统一的接口规范实现与医保信息平台医保支付资格管理功能联通。
第四十六条医疗机构与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。
第六十八条医疗保障经办机构应建立系统用户管理制度，明确不同单位不同岗位的权限内容，专岗专权；
对于系统权限设置专人管理，负责用户账号管理、用户角色权限分配和维护，从用户权限申请、审批、配置、变更、注销等方面进行全过程管理。
第四十七条医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。
第六十九条医疗保障经办机构要依托“一医一档”，全面记录相关人员记分情况及遵守医保相关法律法规的情况。
医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。
第四十八条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医疗机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。
第七十条本细则由自治区医疗保障局负责解释，自2025年月日起执行。
第四十九条经办机构发现违约行为，应当及时按照协议处理。
经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。
相互链接：关于《新疆维吾尔自治区定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（征求意见稿）》向社会公开征求意见建议情况
医疗保障行政部门发现定点医疗机构存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照医保协议处理。
医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。
第五十条职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。
第五十一条本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。
定点医疗机构是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。
医保协议是指由经办机构与医疗机构经协商谈判而签订的，用于规范医疗服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议。
第五十二条国务院医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本，国家医疗保障经办机构制定经办规程并指导各地加强和完善医保协议管理。
地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在此基础上，可根据实际情况分别细化制定本地区的医保协议范本及经办规程。
医保协议内容应与法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门调整医保协议内容时，应征求相关定点医疗机构意见。
第五十三条本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释，自2021年2月1日起施行。