犁哈萨克自治州医疗保障局，各地、州、市医疗保障局，各师市医疗保障局：
《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》已经2020年12月24日第2次局务会议审议通过，现予以公布，自2021年2月1日起施行。
现将《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团定点医疗机构医疗保障服务协议范本》《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团定点零售药店医疗保障服务协议范本》印发你们，供各统筹地区参考。
第一条为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。
第二条医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。
第三条医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)、定点医疗机构进行监督。
经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议(以下简称“医保协议”)，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。
定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。
第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置。
为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，为参保人员提供优质医疗服务，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规和规章，甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就医疗保障服务有关事宜签订如下协议。
第五条以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：
第一条甲乙双方应当严格执行国家、自治区、兵团及统筹地区有关法律法规规章及政策规定，按本协议约定承担各自责任，履行各自义务。
(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;
甲方应根据管理服务的需要，依据与乙方签订的医疗保障服务协议（以下简称医保协议），规范医疗服务行为，提供经办服务，并对协议履行情况开展考核，保证参保人员更好享受医疗保障服务。
(三)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);
第二条乙方为职工、城乡居民基本医保参保人员及其他医疗保障人员提供的医疗服务适用本协议。
第三条甲方应当完善定点申请、组织评估、协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程，为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务。
乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康部门许可的诊疗科目和执业范围，符合药品、医用耗材、卫生技术等准入要求，并按规定配备与开展诊疗项目相适应的卫生技术人员和服务设施设备。
第四条甲乙双方应建立有效的沟通渠道，协议履行期间，乙方的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向甲方提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。
互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。
第五条甲乙双方应当依照国家、自治区、兵团及统筹地区有关法律法规规章及政策规定，正确行使权利。
第六条申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：
双方有权监督对方执行有关法律法规政策和履约的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违纪违规行为，向对方提出合理化建议。
第六条乙方应当建立健全医疗保障服务管理部门，配备专（兼）职医疗保障管理人员。
(二)至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;
100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，配备专职工作人员。
(三)主要负责人负责医保工作，配备专(兼)职医保管理人员;
乙方应明确由主要负责人（或法定代表人）对本院医疗保障工作负责，并建立符合医保协议管理要求的医保管理、财务、统计信息管理、医疗质量安全核心等制度。
100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员;
第七条甲方应当建立完善的内部控制制度，明确对乙方申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制，完善重大医保费用支出集体决策制度。
(四)具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;
第八条甲方应公开医保信息系统数据集和接口标准，乙方自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商，甲方不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。
(五)具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。
乙方应建立健全并规范管理医疗保障基础信息数据库，按照甲方要求传送参保人员发生的诊疗服务和费用数据及其他审核结算所需信息至甲方信息系统，确保信息真实、准确、完整。
设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码;
乙方应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统向甲方全面准确的传送医疗保障基金使用的有关数据。
(六)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第九条甲方应做好对乙方医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，乙方应参加甲方组织的宣传和培训，并组织开展医保基金相关制度、政策的培训。
第七条医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料：
第十条甲乙双方应当采取多种形式开展医疗保障法律法规政策宣传，公布咨询电话，为参保人员提供相关的咨询服务。
乙方应在显著位置悬挂甲方统一样式的定点医疗机构标识。
(二)医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件;
(三)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;
第十一条乙方应严格遵循医疗保障、卫生健康等部门有关规定，为参保人员提供合理必要的医药服务，合理诊疗、合理收费，不断提高医保基金使用效率，控制医药费用不合理增长。
第十二条参保人员就医时，乙方应执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员的有效身份凭证，做到人证相符。
(五)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;
乙方不得以任何理由收集、留存参保人员医疗保障有效凭证。
(六)省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
乙方发现证件无效、人证不符的，不得进行医保结算，必要时提请甲方进行核查。
第八条医疗机构提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。
对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。
第十三条乙方应严格执行入、出院和重症监护病房收治标准，按规定及时为符合入院指征的参保人员办理住院手续，对符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，结算医疗保障费用。
第九条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。
乙方不得推诿和拒绝符合入院标准的参保人员住院治疗，不得为不符合入院指征的参保人员办理住院治疗，不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院。
评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。
参保人员在住院期间需院内转科治疗的，乙方不得中途办理出院结算手续。
自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。
第十四条乙方应当按照卫生健康部门相关要求为参保人员建立就医病历，并妥善保存备查。
诊疗记录应当真实、完整、清晰，化验检查须有结果分析。
(一)核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证;
住院医嘱、病程记录、检查结果、诊断、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合，按要求传输至甲方。
(二)核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息;
第十五条乙方可与临床检验中心、医学检验中心、病理诊断中心、医学影像诊断中心等第三方服务机构签订协议并报甲方备案，与第三方服务机构的结算方式由统筹地区自行确定。
(三)核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备;
第十六条乙方应当按照相关部门要求建立健全双向转诊转院制度，为符合规定的参保人员提供转诊转院服务，保障参保人员享受优质的医疗服务。
(四)核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果;
第十七条乙方承担门诊慢特病病种（含高血压、糖尿病等）认定职责的，应严格按照门诊慢特病病种认定标准进行认定，不得出具虚假认定证明。
(五)核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。
乙方应加强包括高血压、糖尿病在内的门诊慢特病患者健康管理，规范诊疗流程和标准，保障药品供应和合理使用，为门诊慢特病患者提供优质服务。
第十八条乙方为异地就医定点医疗机构的，应按规定做好异地就医政策宣传，并提供异地就医直接结算服务。
统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。
乙方应当为异地就医参保人员提供合理的、与本地参保人员一致的医疗服务，并执行相关医保异地就医管理规定。
对于评估合格的，应将其纳入拟签订协议医疗机构名单，并向社会公示。
第十九条乙方应当配合甲方做好支付方式改革工作，提供相关数据信息，按时完成系统改造，按照支付方式改革相关要求积极做好各项工作。
第二十条乙方经卫生健康部门批准开展互联网医疗服务的，应当按照卫生健康部门批准的服务范围提供医疗服务，并执行互联网医疗服务价格和管理规定，纳入医疗机构实体总额预算管理。
自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
第二十一条乙方应当保证参保人员知情同意权，由参保人员个人自负的医疗费用，须经参保人员或其家属签字同意确认（无民事行为能力或限制民事行为能力的患者应当由其监护人签字确认），急诊、抢救等特殊情形除外。
省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。
第二十二条乙方应为参保人员提供费用查询服务或渠道，为参保人员办理费用结算及出院手续时，应提供费用结算单、费用清单、有效票据等，并承担其解释工作。
第十条统筹地区经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。
原则上，由地市级及以上的统筹地区经办机构与医疗机构签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。
第二十三条甲乙双方应严格按照现行有效的基本医疗保险、生育保险药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目目录，以及本统筹地区的医保支付政策，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。
甲方应指导乙方做好相关目录的对应工作，乙方应优先配备和使用医保目录内的药品、医用耗材、医疗服务项目。
第二十四条乙方应按规定执行集中采购政策，在自治区及兵团药品采购管理平台上采购医保目录内药品、医用耗材，严格按照有关规定使用、管理，优先使用集中带量采购中选药品和医用耗材，确保供应。
第十一条统筹地区经办机构应向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。
购进记录一般应包含通用名称、编码、剂型（型号）、规格、生产厂商（中药材标明产地）、有效期、批准文号、数量、价格、批号、生产日期等信息，确保其使用的可追溯性。
第十二条医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
第二十五条乙方应当规范用药管理，纳入医保支付的药品应执行目录内药品限定支付范围规定并留存用药依据。
(一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;
乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员凭处方要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。
(二)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;
第二十六条乙方应建立本机构药品目录与医保目录调整联动机制，根据功能定位、临床需求和诊疗能力等及时调整、配备、合理使用国家医保目录药品。
不得以医保总额控制、医疗机构用药目录限制、药占比、药事会等为由影响目录内药品，特别是国家谈判药品、集中带量采购药品、医用耗材的配备、使用。
(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;
(五)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;
乙方应当细化采购、使用、结算等各项管理措施，加强使用管理，对费用高、用量大的药品要进行重点监控和分析，并做好对参保患者的医保政策宣传解读工作。
(六)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;
第二十七条乙方经药品监管部门批准生产和使用的医疗机构制剂，按相关规定限于乙方及特定医疗机构使用。
(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的;
第二十八条乙方使用物理治疗与康复项目、中医诊疗项目、精神科诊疗项目、口腔科治疗等项目应严格掌握适应症，病程记录应明确记录辅助检查的必要性并有结果分析。
(八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;
乙方应建立治疗台账，明确记录治疗部位、次数、疗程和治疗目的等。
第二十九条乙方应严格掌握各种检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。
不得将大型仪器检查项目、临床“套餐式”检查等作为常规检查。
第十三条定点医疗机构具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。
乙方应当按照相关部门要求，利用参保人员在其他医疗机构所做的检查化验结果，避免因不必要的重复检查而增加参保人员负担。
第十四条定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。
第三十条甲方负责指导、协调乙方进行医疗保险信息系统接入工作，乙方应当具备必要完善的医院信息系统（即HIS系统），配备医保联网相关的设备设施，经甲方验收系统合格后实现与医保信息系统有效对接。
经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。
乙方与甲方连接的信息系统在与其他外部网络联网时要采用有效的安全隔离措施，保证乙方的网络与互联网物理隔离。
第十五条定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
乙方因系统升级、更换硬件等原因重新安装信息系统时，需到甲方备案，并经甲方重新验收后方可与医保信息系统对接。
定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;
未经甲方允许，不得将定点范围以外或未向甲方备案的终端设备接入医疗保障信息网络。
除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
乙方应按照要求规范使用视频监控、实名制监管等系统。
第十六条定点医疗机构应当制定相应的内部管理措施，严格掌握出入院指征。
第三十一条甲方按照国家、自治区及兵团要求建立医保药品、医用耗材、医疗服务项目、疾病病种等基础数据库，按规定执行国家统一的医保编码。
按照协议执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。
基础数据库信息需乙方提供的，乙方应当准确真实提供，并做好院内信息系统与甲方数据信息准确对应。
第十七条定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。
甲方更新的医保数据库应及时通知乙方，乙方应当及时更新维护本地系统。
医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。
第三十二条甲乙双方应当严格遵守国家、自治区、兵团及本统筹地区信息系统安全管理的相关规定，建立信息安全体系，采取有效措施保护参保人员信息。
第十八条定点医疗机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。
第三十三条甲乙双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须启动应急预案并及时通知对方，保障参保人员就医。
第十九条定点医疗机构应当参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。
定点医疗机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
第三十四条乙方应严格执行国家、自治区医疗服务项目价格政策和医药价格政策。
第二十条定点医疗机构在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识。
乙方提供的医疗服务在自治区医疗服务价格规范中已有明确规定的，按标准执行，不得套用、提高收费标准或分解收费，并严格执行医保支付政策。
第二十一条定点医疗机构应按要求及时向统筹地区经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。
公立医疗机构提供的不在自治区医疗服务价格规范中的医疗服务，不得收费；
定点医疗机构应当按要求如实向统筹地区经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。
非公立非营利性医疗机构和营利性医疗机构提供的不在自治区医疗服务价格规范中的医疗服务，其价格实行市场调节价，其费用不纳入医保支付范围。
定点医疗机构应向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。
公立医疗机构严格执行药品和医用耗材“零差率”销售政策。
第二十二条定点医疗机构应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。
鼓励非公立医疗机构执行“零差率”销售政策，非公立医疗机构供应的药品和医用耗材价格高于自治区采购管理平台价格时，医保基金按照不高于平台价格支付；
第二十三条定点医疗机构应当优化医保结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。
供应的药品和医用耗材价格低于或等于自治区药品采购管理平台价格时，医保基金按照实际销售价格支付。
乙方应遵守执行价格有关法律法规和医疗服务价格项目规范，公示所有医药价格与收费标准。
参保人员根据有关规定可以在定点医疗机构购药或凭处方到定点零售药店购药。
第三十五条乙方应按规定为参保人员及时结算医疗费用。
第二十四条定点医疗机构应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。
实时结算时，参保人员只需按规定交纳应当由个人承担的费用，乙方应当开具医疗收费专用票据。
定点医疗机构重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。
其余合规费用由甲方按统筹地区付费方式有关规定向乙方结算支付。
第三十六条乙方应当按甲方规定的程序与时限，向甲方申报医保费用，并留存相关资料备查。
第二十五条经办机构有权掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点医疗机构获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。
未经甲方批准，乙方不得将新增执业地、分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。
定点医疗机构实行属地管理，经办机构对属地定点医疗机构为本地和异地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。
第三十七条甲方可通过智能审核、实时监控、人工复审和现场检查等方式对乙方申报的医疗费用进行审核，对乙方进行定期和不定期稽查审核。
第二十六条经办机构应当完善定点申请、组织评估和协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程，制定经办规程，为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务。
发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的，应告知乙方并说明理由。
第二十七条经办机构应做好对定点医疗机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。
乙方应在规定时限内向甲方做出说明，逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。
第二十八条经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。
甲方可根据实际情况进行进一步核实，对核实的不合规费用，甲方按规定进行扣减。
第二十九条经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点医疗机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。
甲方应自乙方提出结算申请之日起30个工作日内向乙方拨付符合规定的医保费用。
第三十条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。
为保证乙方严格履行协议，确保医疗服务质量，维护医保基金安全，甲方可按一定比例对确认的拨付费用进行预留，作为质量保证金，根据年度考核结果支付。
按协议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。
第三十八条甲方综合考虑实际医疗服务情况变化对乙方年度医保定额作出合理调整。
第三十一条有条件的统筹地区经办机构可以按国家规定向定点医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。
在突发疫情等紧急情况时，可以按国家规定预拨专项资金。
第三十二条定点医疗机构违规申报费用，经审查核实的，经办机构不予支付。
第三十三条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，为参保人员提供医保政策咨询。
第三十九条甲方对乙方申报的结算数据开展智能审核，乙方应配合甲方开展医保智能审核工作。
除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。
设定智能审核规则时，甲方应征求乙方的意见，规则启用前要告知乙方。
第三十四条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。
第四十条乙方要畅通集中带量采购中选药品进院渠道，将中选药品纳入乙方采购用药目录，确保优先使用，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量、药事委员会评审等为由影响中选药品的合理使用和供应保障。
定点医疗机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。
乙方要加强对临床医师的培训引导，优先使用中选药品，确保协议期内药品采购达到协议约定量。
乙方需按集中采购药品和医用耗材配送入库情况，及时与药品配送企业进行结算，从验收合格入库到付款不得超过30天。
第三十五条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。
乙方应按采购合同约定时间及时结清货款，结清时间不得超过交货验收合格后次月底。
第三十六条经办机构或其委托符合规定的第三方机构，对定点医疗机构开展绩效考核，建立动态管理机制。
并按规定向甲方报送医保基金拨付使用和货款结算情况。
考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。
第四十一条甲方可对符合条件的医疗机构建立预付金制度，根据乙方上年度医保费用总额指标预拨一定额度预付金，缓解其资金运行压力。
绩效考核办法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。
在突发疫情等紧急情况时，可按国家规定预拨专项资金。
第三十七条对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，经办机构应根据协议按时足额拨付。
第四十二条甲方应按照风险共担原则，建立健全基金动态调整及激励约束机制。
对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿。
对甲方不予支付的费用、乙方按协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，乙方不得作为欠费处理。
第三十八条经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：
国家、自治区及兵团药品集中带量采购工作中医保结余留用资金按有关文件要求执行。
(一)约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人;
第四十三条因发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件、乙方服务量增幅较大等情况导致医保费用变化较大的，甲方可按规定调整结算指标。
第四十四条参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医保费用结算的，经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任范围内医保费用甲方不予支付，已经支付的，乙方应予以退回。
对于乙方信息维护对应不正确发生的错误费用，由乙方承担。
第四十五条甲方在已支付的医疗费用中，发现乙方虚假申报或违反规定的，甲方有权追溯并对违规费用进行扣除，涉嫌欺诈骗保的，按相关法律法规规定处理。
(五)中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务;
乙方有权要求甲方对乙方违规费用的处理进行解释说明，有权申请复核和第三方评审。
第三十九条经办机构违反医保协议的，定点医疗机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
第四十六条甲乙双方按照国家、自治区、兵团及统筹地区相关规定，共同管控医保医疗服务，互相监督，根据协议约定严格履行各自职责，服务参保人员，保证基金安全。
医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。
甲方对乙方纳入医保支付范围的医疗服务行为和医药费用进行稽查审核，乙方主要对甲方按协议约定支付医疗保障待遇或者费用进行监督。
医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。
第四十七条乙方应加强内部科室和医务人员的管理，防止服务不足和过度医疗，保证服务质量和参保人员权益。
不得以医保费用为由推诿拒收病人，不得将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保人员。
第四十条定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。
乙方应当根据本协议的要求建立院内医疗费用管理制度，建立健全考核评价体系，组织开展医疗保障相关制度的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，对内部科室和医务人员发生的医疗保障费用定期进行分析审核，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为，确保申请结算的材料真实，费用合法合规。
发现涉及医疗保障基金安全的情况，应及时向甲方报告。
第四十一条续签应由定点医疗机构于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。
第四十八条甲方可利用医保智能审核等技术手段审核乙方医疗费用，如发现乙方有界定清楚的违规行为，甲方可直接进行处理；
统筹地区经办机构与定点医疗机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。
甲方发现违约疑点时，应及时反馈至乙方，乙方应当及时处理，不得影响参保人员结算。
第四十九条甲方自行或委托第三方对乙方履行医保协议情况进行稽查审核，应提前3个工作日发出书面通知，但因举报、紧急情况或甲方认为提前通知会影响稽查审核的除外。
相关工作人员应主动出示工作证或相关证明，稽查审核结果应以书面（或网上推送的）形式反馈给乙方。
对于绩效考核结果好的定点医疗机构可以采取固定医保协议和年度医保协议相结合的方式，固定医保协议相对不变，年度医保协议每年根据具体情况调整，简化签约手续。
第四十二条医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。
乙方应当对甲方在稽查审核中查阅、复制、提取有关资料及询问当事人等予以配合，确保向甲方提供的资料真实、准确、完整。
中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行;
乙方对稽查审核结果保留申诉权的前提下，须对稽查审核结果当场进行签字确认。
第五十条甲方应制定并公布考核办法，将协议内容及乙方采购使用集中带量采购品种、医保目录内品种、谈判药品种等情况和诊疗服务项目及耗材使用情况纳入考核范围，促进药品和医用耗材合理使用，保障临床需求。
定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。
根据相关规定对乙方协议履行情况进行考核，考核结果与本年度质量保证金返还、年终清算、结余留用、次年总额指标和协议续签等挂钩。
定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：
第五十一条甲方对乙方提供的异地就医直接结算服务与本地就医服务一并纳入监督考核，违约行为按本协议相关条款处理。
(一)根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的;
对其他统筹地区医保部门委托甲方对乙方实行稽查审核的，乙方应予以配合。
(二)未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的;
第五十二条甲方应建立健全医保医师制度，乙方应加强对医师开具处方的资格核定管理，开展处方审核和处方点评，强化谈判药品的使用管理，应加强对医师培训、考核和日常管理，医保医师应依据卫生行政部门的执业范围、类别和医保的管理要求开展医药服务，对纳入医保医师库的医务人员所开展的符合规定的医疗服务费用，甲方予以支付。
第五十三条甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请医疗保障行政部门督促甲方整改：
第四十三条医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。
1.未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的；
定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：
(一)医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;
(三)经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的;
第五十四条乙方有下列违约情形但未造成医保基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理：
(四)为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的;
(五)拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的;
(六)被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的;
3.未按规定向参保人员提供费用明细清单、出院结算单、有效费用票据等资料或不履行知情同意手续的；
(七)定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的;
(八)医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的;
5.未遵守国家、自治区、兵团及本统筹地区关于药品或医用耗材集中采购和使用管理规定的；
(九)被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的;
6.其他未按协议要求落实管理措施，且未造成基金损失的。
(十)法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的;
第五十五条乙方有下列违约情形之一的，甲方视情节轻重可予以暂缓或不予拨付费用、追回违约费用、要求支付违约金、扣除质量保证金、核减总控指标额度、中止协议等处理。
(十一)未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;
(十二)定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的;
1.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务的；
3.未建立医疗保障基金使用管理制度或管理制度不健全、管理混乱的；
第四十四条定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。
4.发生总则第四条变更内容，未在有关部门批准变更之日起30个工作日内向甲方履行变更备案手续的；
医疗机构所在地的地市级及以上统筹地区经办机构与定点医疗机构中止或解除医保协议，该医疗机构在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。
第四十五条定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止医保结算。
6.未有效核验参保人员医保就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的；
第四十六条医疗机构与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。
7.拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医，或拒收、推诿病人，减少服务、限定医疗费用或降低服务标准的；
8.开展虚假宣传、违规减免自负费用、返现回扣、赠送礼品等方式，诱导参保人员医疗消费的；
第四十七条医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。
9.分解住院、挂床住院，或将不符合入院指征的参保人员收治入院，造成医疗保障基金不合理支出的；
医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。
10.收治外伤住院病人时，病历不真实记录受伤原因或记录不明确，将应由第三方承担的医疗费用纳入医保支付的。
第四十八条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医疗机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。
第四十九条经办机构发现违约行为，应当及时按照协议处理。
11.违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，将无指征超疗程或超剂量用药等纳入医保结算范围的；
经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。
12.违反统筹地区相关规定，参保人员出院带药超量，带检查或治疗项目出院的；
医疗保障行政部门发现定点医疗机构存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照医保协议处理。
13.违反诊疗规范为参保人员过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药及提供其他不必要的医疗服务，造成医疗保障基金不合理支出的；
医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。
14.违反有关部门规定配置使用医疗仪器设备、增加床位等，并纳入医保基金支付的。
第五十条职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。
第五十一条本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。
15.药品或医用耗材等违反规定加价销售或违反其他价格规定的；
定点医疗机构是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。
16.未按照病种结算适用范围及认定标准进行上报，造成结算标准偏高的；
医保协议是指由经办机构与医疗机构经协商谈判而签订的，用于规范医疗服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议。
第五十二条国务院医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本，国家医疗保障经办机构制定经办规程并指导各地加强和完善医保协议管理。
18.违反甲方规定，诱导参保人员在住院期间到门诊缴费、药店购药或另设自付账号交费的；
地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在此基础上，可根据实际情况分别细化制定本地区的医保协议范本及经办规程。
19.对乙方按协议应分担的合理超支医疗费用、违规扣除费用等，未按财务会计制度规定及时销账的。
医保协议内容应与法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门调整医保协议内容时，应征求相关定点医疗机构意见。
第五十三条本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释，自2021年2月1日起施行。
20.信息系统未达到甲方要求，未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造，或未按甲方要求上传信息的；
21.未按规定保管财务账目、记账凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等涉及基金使用相关资料，未进行信息化管理并按要求传输相关数据或不能做到账账相符、账实相符的；
22.乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；
23.未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改HIS收费系统中关于医疗保障相关数据，或医疗保障结算数据与实际不符的；
24.未按要求提供相关资料，拒绝、阻碍稽查审核的；
25.集中采购药品定点医疗机构逾期不按时支付配送企业回款的，将予以约谈、警告并限时回款，到期仍未回款的，暂停医保费用的结算并纳入诚信管理，确认回款后恢复正常结算。
第五十六条乙方发生第五十五条中行为且性质恶劣，造成医疗保障基金重大损失或社会影响严重的，或乙方有下列违约情形之一的，甲方做出解除协议处理，对已支付的违约费用予以追回，并按约定支付违约金并扣除质量保证金：
2.为非定点医疗机构（与定点医疗机构签订合同报医保经办机构备案的第三方服务机构除外）或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；
3.被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；
4.法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；
6.拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；
7.未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；
8.经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；
9.经其他行业监管部门查处，存在与医保基金支付有关的违法违规行为的；
10.其他造成医疗保障基金损失的行为或违反本协议约定的行为的；
11.诱导或者协助他人冒名或者虚假就医、住院，提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据；
12.串换医保药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等；
13.通过伪造、变造、隐匿、恶意涂改、擅自销毁医疗文书、医学证明、财务票据或凭证、电子信息等，虚构基金支付的；
第五十七条定点医疗机构人员有违反医保协议的，可给予警告；
第五十八条在协议履行期内，乙方某科室有超过五分之一比例（不足1人按1人计算）的医师被甲方暂停医保结算资格或终止购买其提供的医疗服务，甲方可中止或终止支付该科室提供的医疗服务。
第五十九条经查实，乙方具有骗取医保基金等违规行为的，甲方可提请有关部门将违反本协议的机构、企业和个人纳入医保领域失信联合惩戒对象名单，并按相关规定进行处理。
第六十条甲方或乙方违规泄露参保人员信息的，按有关法律法规规定处理。
第六十一条乙方违反协议约定，涉嫌欺诈骗保的，甲方应当提请违法行为发生地的医疗保障行政部门进行行政处罚。
涉嫌违法犯罪的，由医疗保障行政部门及时移送司法机关，依法追究其刑事责任。
第六十二条乙方与除甲方以外的多个医疗保障经办机构签订医保协议，因违法违规被其他医疗保障经办机构给予协议处理或者被各级医疗保障行政部门给予行政处罚的，甲方可以根据乙方违法违规行为的内容按本协议处理。
第六十三条乙方存在违约行为的，甲方可对乙方及相关责任人员进行约谈，要求乙方限期整改，并可通报乙方违约行为。
2.根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；
3.未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；
协议履行期间，双方需中止协议的，应提前30日通知对方（协议明确立即中止的除外）。
中止医保协议时间原则不得超过180日，定点医疗机构在协议中止超过180日后仍未继续履行协议的，原则上协议自动终止。
第六十五条有下列情形之一的，本协议终止，包括第五十六条规定的解除协议情形和本条规定终止情形：
3.医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；
4.定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构申请中止协议的；
5.医疗保障行政部门或基金执法监督机构在监督执法中，发现定点医疗机构存在明显违法违规行为或可能造成医保基金重大损失的；
8.法律、法规及自治区、兵团、统筹地区医保政策规定的其他情形。
协议履行期间，双方需终止协议的，应提前30天通知对方（协议明确立即终止的除外）。
第六十六条协议执行期间，国家法律、法规和政策有调整的，应按新的规定执行。
针对调整部分，甲乙双方应当按照新规定对本协议进行修改和补充，其效力与本协议等同。
第六十七条乙方对协议履行过程中发生争议的，可通过协商解决；
协商未果的，可以申请同级医疗保障行政部门进行协调处理；
对协调处理结果不服的，可依法申请行政复议或直接提起行政诉讼。
第六十八条甲乙双方可根据本地区实际情况、医保管理需要或者医保政策变化及具体结算约定等，签订补充协议。
第七十条本协议一式贰份，甲乙双方各持一份，经甲乙双方签字盖章后生效。
第七十一条乙方为生育保险参保人员等甲方管理服务的医疗保障对象提供医疗服务的，参照本协议执行。
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