《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》已经2020年12月24日第2次局务会议审议通过，现予以公布，自2021年2月1日起施行。
现将《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团医疗机构医疗保障定点管理评估实施细则（试行）》《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团零售药店医疗保障定点管理评估实施细则（试行）》印发你们，请认真贯彻落实。
第一条为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。
第一条为深入贯彻落实中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，加强和规范新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团医疗机构医疗保障定点管理，确保医疗机构医疗保障定点管理公平、公正、公开，根据国家医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）规定，结合新疆实际，制定本评估实施细则。
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第三条医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)、定点医疗机构进行监督。
第三条自治区、兵团医疗保障行政部门负责制定医疗机构医疗保障定点管理评估实施细则并组织推动本细则的实施。
经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议(以下简称“医保协议”)，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。
统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称经办机构）、定点医疗机构进行监督。
统筹地区经办机构负责制定评估经办规程，规程中明确评分标准，确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议（以下简称医保协议），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。
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第四条以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：
第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置。
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；
第五条以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：
(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;
（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；
(三)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);
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第六条申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：
第五条申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：
(一)正式运营至少3个月;
（一）正式运营至少3个月；
(二)至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;
（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；
(三)主要负责人负责医保工作，配备专(兼)职医保管理人员;
（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；
100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员;
100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；
(四)具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;
（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理、财务、统计信息管理、医疗质量安全核心等制度，有医疗“进、销、存”管理系统，并有相应台账等；
(五)具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。
（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。
设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码;
设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；
(六)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
（六）单位及从业人员按规定参加职工医疗保险、生育保险等社会保险，依法与从业人员签订1年及以上劳动合同，且在劳动合同有效期内；
第七条医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料：
（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第六条医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料：
(二)医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件;
(三)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;
（二）医疗机构执业许可证、中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件（申请时携带原件，验证后收取复印件）；
(五)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;
有效期内《营业执照》（统一组织机构代码证）、《事业单位法人证书》《民办非法人证书》；
(六)省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
（四）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
第八条医疗机构提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。
（六）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
（七）统筹地区医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
第七条医疗机构提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。
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第九条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。
评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。
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(一)核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证;
（一）核查医疗机构执业许可证、中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；
(二)核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息;
（二）核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；
(三)核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备;
（三）核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；
(四)核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果;
（四）核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；
(五)核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。
（五）核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；
（六）核查医疗机构医保专（兼）职管理人员配备情况，医疗机构人员劳动合同、参加医疗保险情况；
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对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。
对于评估不合格的应告知其理由，提出整改建议。
自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次申请评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。
统筹地区经办机构在本细则基础上，根据实际情况，制定具体评分标准，设定评估合格分值标准，合理量化分值。
第十条统筹地区经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。
第九条统筹地区经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。
原则上，由地市级及以上的统筹地区经办机构与医疗机构签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。
原则上由地市（师）级及以上的统筹地区经办机构与医疗机构签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。
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第十一条统筹地区经办机构应向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。
第十条统筹地区经办机构应向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。
第十一条统筹地区经办机构按照自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月的原则，科学规划，统筹安排评估时间，采取零星受理、集中评估方式进行，也可根据统筹地区实际情况确定评估方式。
评估工作由统筹地区经办机构组织评估小组或委托符合条件的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。
评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。
统筹地区经办机构自行确定评估时间，根据基本原则和医疗保险运行实际确定准入总量。
医疗机构自愿申请，评估小组根据医疗机构设置总体规划，对申请医疗机构进行资格评估，评估周期为7日，符合条件的进行实地检查。
实地检查周期为最长不超过20日，检查完毕后，对符合条件的医疗机构名单向社会公布，并在统筹地区医疗保障部门网站公示，公示期为10日；
公示期间被举报不符合申请条件的，经核实情况属实的，取消申请资格。
统筹地区经办机构对评估合格的医疗机构名单在统筹地区医疗保障部门网站向社会进行公示，公示期为10日。
统筹地区经办机构与公示合格的医疗机构对医保协议内容进行协商，双方协商一致的，自愿签订协议。
统筹地区经办机构同协商一致的医疗机构签订医保协议，明确双方的责任、权利和义务。
统筹地区经办机构为定点医疗机构提供标识标准，定点医疗机构按照统一标准制作后张贴、悬挂。
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(一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;
（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；
(二)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;
（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
(三)未依法履行行政处罚责任的;
（三）未依法履行行政处罚责任的；
(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;
（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
(五)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;
（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
(六)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;
（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的;
（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；
(八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;
（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
(九)法律法规规定的其他不予受理的情形。
（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。
第十三条定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。
第十三条定点医疗机构具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。
第十四条定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。
经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。
第十五条定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;
除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
第十六条定点医疗机构应当制定相应的内部管理措施，严格掌握出入院指征。
按照协议执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。
第十七条定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。
医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。
第十八条定点医疗机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。
第十九条定点医疗机构应当参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。
定点医疗机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
第二十条定点医疗机构在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识。
第二十一条定点医疗机构应按要求及时向统筹地区经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。
定点医疗机构应当按要求如实向统筹地区经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。
定点医疗机构应向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。
第二十二条定点医疗机构应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。
第二十三条定点医疗机构应当优化医保结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。
参保人员根据有关规定可以在定点医疗机构购药或凭处方到定点零售药店购药。
第二十四条定点医疗机构应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。
定点医疗机构重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。
第二十五条经办机构有权掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点医疗机构获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。
定点医疗机构实行属地管理，经办机构对属地定点医疗机构为本地和异地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。
第二十六条经办机构应当完善定点申请、组织评估和协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程，制定经办规程，为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务。
第二十七条经办机构应做好对定点医疗机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。
第二十八条经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。
第二十九条经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点医疗机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。
第三十条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。
按协议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。
第三十一条有条件的统筹地区经办机构可以按国家规定向定点医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。
在突发疫情等紧急情况时，可以按国家规定预拨专项资金。
第三十二条定点医疗机构违规申报费用，经审查核实的，经办机构不予支付。
第三十三条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，为参保人员提供医保政策咨询。
除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。
第三十四条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。
定点医疗机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。
第三十五条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。
第三十六条经办机构或其委托符合规定的第三方机构，对定点医疗机构开展绩效考核，建立动态管理机制。
考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。
绩效考核办法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。
第三十七条对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，经办机构应根据协议按时足额拨付。
对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿。
第三十八条经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：
(一)约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人;
(五)中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务;
第三十九条经办机构违反医保协议的，定点医疗机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。
医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。
第四十条定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。
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第四十一条续签应由定点医疗机构于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。
未按时办理变更手续的，由经办机构作出暂停医保协议3个月处理，并拒付未及时办理变更手续期间医保费用。
统筹地区经办机构与定点医疗机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。
暂停医保协议期满后仍未申报医保信息变更手续的，解除医保协议。
第十四条医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。
中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；
对于绩效考核结果好的定点医疗机构可以采取固定医保协议和年度医保协议相结合的方式，固定医保协议相对不变，年度医保协议每年根据具体情况调整，简化签约手续。
第四十二条医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。
中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行;
… 1 unchanged clause …
定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。
定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议，但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。
定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：
(一)根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的;
第十五条定点医疗机构如有下列情形之一的，经办机构直接解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：
(二)未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的;
（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；
（三）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；
第四十三条医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。
（四）为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；
定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：
（五）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；
(一)医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;
（六）被发现重大信息发生变更但未办理变更，或办理变更后但未向医保经办机构备案的；
（七）定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构申请中止协议的；
(三)经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的;
（八）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；
(四)为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的;
（九）被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；
(五)拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的;
（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；
(六)被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的;
（十一）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；
(七)定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的;
（十二）定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的；
(八)医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的;
(九)被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的;
(十)法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的;
第十六条定点医疗机构主动提出中止、解除或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出书面申请。
(十一)未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;
(十二)定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的;
第四十四条定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。
… 1 unchanged clause …
医疗机构所在地的地市级及以上统筹地区经办机构与定点医疗机构中止或解除医保协议，该医疗机构在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。
统筹地区经办机构按照相关规定与定点医疗机构中止或解除医保协议，该医疗机构与其他统筹地区的医保协议也同时中止或解除。
第四十五条定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止医保结算。
第十七条定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止医保结算。
第四十六条医疗机构与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。
第十八条本细则由新疆维吾尔自治区医疗保障局、新疆生产建设兵团医疗保障局负责解释，2021年10月9日起施行，有效期二年。
第四十七条医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。
医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。
第一条为深入贯彻落实中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，加强和规范新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团零售药店医疗保障定点管理，确保零售药店医疗保障定点管理公平、公正、公开，根据国家医疗保障局《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局第3号）规定，结合新疆实际，制定本评估实施细则。
第四十八条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医疗机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。
第二条零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供适宜的药品服务。
第四十九条经办机构发现违约行为，应当及时按照协议处理。
第三条自治区、兵团医疗保障行政部门负责制定零售药店医疗保障定点管理评估实施细则并组织推动本细则的实施。
经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。
统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医疗保障基金收支、参保人员用药需求等确定本统筹地区定点零售药店的资源配置，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称经办机构）、定点零售药店进行监督。
医疗保障行政部门发现定点医疗机构存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照医保协议处理。
统筹地区经办机构负责制定评估经办规程，规程中明确评分标准，确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议（以下简称医保协议），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。
医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。
定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务。
第五十条职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。
第四条取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：
第五十一条本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。
定点医疗机构是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。
（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；
医保协议是指由经办机构与医疗机构经协商谈判而签订的，用于规范医疗服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议。
（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责医保工作，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；
第五十二条国务院医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本，国家医疗保障经办机构制定经办规程并指导各地加强和完善医保协议管理。
（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；
地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在此基础上，可根据实际情况分别细化制定本地区的医保协议范本及经办规程。
（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；
医保协议内容应与法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门调整医保协议内容时，应征求相关定点医疗机构意见。
（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；
第五十三条本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释，自2021年2月1日起施行。
（七）单位及从业人员按规定参加职工医疗保险、生育保险等社会保险；
（八）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第五条零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：
（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；
（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；
（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
（八）统筹地区医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
第六条零售药店提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。
对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。
自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。
（一）核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；
（二）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；
（四）核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；
（五）核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；
（七）核查零售药店是否存在本细则规定的不予受理情形；
统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。
对于评估合格的，纳入拟签订医保协议的零售药店名单，并向社会公示。
自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
统筹地区经办机构可在本细则基础上，根据实际情况，制定具体评分标准，设定评估合格分值标准，合理量化分值。
第八条统筹地区经办机构与评估合格的零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。
原则上由地市（师）级及以上的统筹地区经办机构与零售药店签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。
第九条统筹地区经办机构应向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。
第十条统筹地区经办机构按照自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月的原则，科学规划，统筹安排评估时间，采取零星受理、集中评估方式进行，也可根据统筹地区实际情况确定评估方式。
评估工作由统筹地区经办机构组织评估小组或委托符合条件的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。
评估小组由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。
统筹地区经办机构自行确定评估时间，根据基本原则和医疗保险运行实际确定准入总量。
零售药店自愿申请，评估小组根据医疗机构设置总体规划，对申请零售药店进行资格评估，评估周期为7日，符合条件的进行实地检查。
实地检查周期为最长不超过20日，检查完毕后，对符合条件的零售药店名单向社会公布，并在统筹地区医疗保障部门网站公示，公示期为10日；
公示期间被举报不符合申请条件的，经核实情况属实的，取消申请资格。
统筹地区经办机构对评估合格的零售药店名单在统筹地区医疗保障部门网站向社会进行公示，公示期为10日。
统筹地区经办机构与公示合格的零售药店对医保协议内容进行协商，双方协商一致的，自愿签订协议。
统筹地区经办机构同协商一致的医疗机构签订医保协议，明确双方的责任、权利和义务。
统筹地区经办机构为定点零售药店提供标识标准，定点零售药店按照统一标准制作后张贴、悬挂。
第十一条零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；
（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
第十二条定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。
未按时办理变更手续的，由经办机构作出暂停医保协议3个月处理，并拒付未及时办理变更手续期间医保费用。
暂停医保协议期满后仍未申报医保信息变更手续的，解除医保协议。
第十三条医保协议中止是指经办机构与定点零售药店暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。
中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；
定点零售药店可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议，但中止时间原则上不得超过180日，定点零售药店在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。
第十四条定点零售药店有下列情形之一的，经办机构直接解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：
（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；
（四）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；
（五）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；
（六）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；
（七）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；
（八）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；
（九）被发现重大信息发生变更但未办理变更，或办理变更后但未向医保经办机构备案的；
（十）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；
（十二）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；
（十三）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；
（十四）因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；
（十五）定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的；
第十五条定点零售药店主动提出中止、解除或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。
统筹地区经办机构按照相关规定与定点零售药店中止或解除医保协议，该零售药店与其他统筹地区的医保协议也同时中止或解除。
第十六条各统筹地区经办机构要在本细则和统筹地区制定的零售药店医疗保障定点准入评分标准上，制定门诊特殊慢性病药店、特药药店等“双通道”定点药店评分标准。
第十七条本细则由新疆维吾尔自治区医疗保障局、新疆生产建设兵团医疗保障局负责解释，自2021年10月9日起施行，有效期二年。