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Earlier · 2020-12-30
医疗机构医疗保障定点管理暂行办法
国家医疗保障局令第2号

Figures

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Clauses

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国家医疗保障局令
各盟市医疗保障局、财政局、卫生健康委员会,满洲里市、二连浩特市医疗保障局、财政局、卫生健康委员会:
《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》已经2020年12月24日第2次局务会议审议通过,现予以公布,自2021年2月1日起施行。
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神,赋能医疗机构健康发展,现印发《内蒙古自治区基本医疗保险基金预付管理办法(试行)》给你们,请认真抓好贯彻实施。
局长:胡静林
内蒙古自治区医疗保障局
2020年12月30日
内蒙古自治区财政厅
医疗机构医疗保障定点管理暂行办法
内蒙古自治区卫生健康委员会
第一条为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理,提高医疗保障基金使用效率,更好地保障广大参保人员权益,根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本办法。
2025年1月26日
第二条医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心,遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则,加强医保精细化管理,促进医疗机构供给侧改革,为参保人员提供适宜的医疗服务。
(此件公开发布)
第三条医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策,在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)、定点医疗机构进行监督。
内蒙古自治区基本医疗保险基金预付管理办法(试行)
经办机构负责确定定点医疗机构,并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议(以下简称“医保协议”),提供经办服务,开展医保协议管理、考核等。
第一条为进一步缓解定点医疗机构医疗费用垫支压力,促进医疗、医保、医药协同发展和治理,激励定点医疗机构更好地服务参保人员,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《国家医保局办公室财政部办公厅关于做好医保基金预付工作的通知》(医保办函〔2024〕101号),结合内蒙古自治区工作实际,制定本办法。
定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策,按照规定向参保人员提供医疗服务。
第二条基本医疗保险基金预付金(以下简称“预付金”),是为帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力,提高医疗服务能力,增强参保人员就医获得感设置的周转资金。
第二章定点医疗机构的确定
第三条本办法适用于全区二级及以上有住院服务的定点医疗机构。
第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置。
药品和医用耗材集中带量采购医保基金专项预付按原规定执行。
第五条以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构,以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点:
按病组和病种分值付费专项预付按原规定执行。
(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;
第二章预付金条件及标准
(二)专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;
第四条医疗保障经办机构预付条件。
(三)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);
各统筹地区职工医保统筹基金累计结余可支付月数不低于12个月可实施职工医保统筹基金预付,居民医保基金累计结余可支付月数不低于6个月可实施居民医保基金预付。
(四)独立设置的急救中心;
上年已出现当期赤字或者按照12个月滚动测算的方法预计本年赤字的统筹地区,不能预付。
(五)安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;
第五条定点医疗机构预付金申请条件。
(六)养老机构内设的医疗机构。
申请预付金的定点医疗机构应符合以下基本条件:
互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议,其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用,由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。
(一)严格履行基本医疗保险定点医疗机构服务协议相关约定,基本医疗保险正常结算满一个自然年度以上,连续12个月无中止医保协议,且医保绩效考核结果为合格以上。
第六条申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件:
(二)财务管理制度健全,经营状况正常,具有偿还能力,且医疗机构承诺无财产被保全、未履行完毕生效法律文书确认的债务、作为被执行人尚未执行终结等情形。
(一)正式运营至少3个月;
(三)积极配合医疗保障部门落实各项医保重点工作。
(二)至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;
1.配合落实医保支付方式改革。
(三)主要负责人负责医保工作,配备专(兼)职医保管理人员;
2.按规定在自治区医保信息平台招采子系统采购全部所需药品耗材并零差率销售。
100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门,安排专职工作人员;
3.严格落实集中带量采购和国家谈判药品相关政策。
(四)具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;
4.按照协议规定以及国家信息化考核要求,完成相关信息化改造和建设工作及应用工作,包括医保码结算占比、医保码全流程应用、医保移动支付接入、医保移动支付结算占比、医保电子处方、电子票据及区块链应用、数据治理、医保服务平台系统接口改造等指标。
(五)具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息,为参保人员提供直接联网结算。
(四)积极配合医疗保障部门开展基金监管日常检查、专项检查、飞行检查等工作任务,12个月内无被医保行政部门处罚或因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关的情形。
设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库,按规定使用国家统一的医保编码;
(五)近两年未接受市级及以上医疗保障部门开展检查的应先接受检查。
(六)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第六条预付金核定标准。
第七条医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请,至少提供以下材料:
各统筹地区以定点医疗机构前三年基本医疗保险住院统筹基金月平均支出额为基数,对符合全部申请条件的定点医疗机构进行预付,预付规模为1.5个月。
(一)定点医疗机构申请表;
第七条如突发重大公共卫生事件等特殊情形,经医疗保障部门与财政部门会商后,可适度调整预付金规模。
(二)医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件;
第三章预付程序
(三)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;
第八条预付程序。
(四)与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;
预付金按年初核定预拨、年终清算的方式管理。
(五)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;
(一)提出申请。
(六)省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
符合预付条件的定点医疗机构可于每年度1月10日前自愿向所属统筹地区医疗保障经办机构递交预付金申请。
第八条医疗机构提出定点申请,统筹地区经办机构应即时受理。
(二)核定额度。
对申请材料内容不全的,经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。
各统筹地区医疗保障部门按照预付金核定标准核定额度,在预付金拨付前将核定情况向内蒙古自治区医疗保险服务中心提交,待复核后,通过内蒙古自治区预算管理一体化系统向同级财政部门申请用款计划。
第九条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托第三方机构,以书面、现场等形式开展评估。
(三)预付金拨付。
评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。
各统筹地区医疗保障经办机构于每年3月31日前通过医保信息平台将预付金拨付至定点医疗机构基本存款账户。
自受理申请材料之日起,评估时间不超过3个月,医疗机构补充材料时间不计入评估期限。
(四)年底清算。
评估内容包括:
各统筹地区医疗保障经办机构应在当年12月20日前,通过冲抵结算金额的方式全额收回预付金,不足抵扣的将差额交回支出户。
(一)核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证;
对当年未清算完毕的定点医疗机构,医疗保障经办机构不受理其次年预付金申请。
(二)核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息;
第四章预付金收回
(三)核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备;
第九条定点医疗机构有下列情形之一的,医疗保障经办机构应及时收回预付金。
(四)核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度,卫生健康部门医疗机构评审的结果;
尚未拨付的,停止拨付。
(五)核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。
(一)被中止或解除医保协议;
评估结果分为合格和不合格。
(二)分立或合并;
统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。
(三)发生产权交易、所有制形式变化或发生其他情况导致注销;
对于评估合格的,应将其纳入拟签订协议医疗机构名单,并向社会公示。
(四)有财产被保全;
对于评估不合格的,应告知其理由,提出整改建议。
(五)有未履行完毕生效法律文书确认的运营债务;
自结果告知送达之日起,整改3个月后可再次组织评估,评估仍不合格的,1年内不得再次申请。
(六)隐瞒事实、弄虚作假等获得拨付资格的;
省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上,根据实际情况,制定具体评估细则。
(七)违反预付金使用、管理和核算相关规定;
第十条统筹地区经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判,达成一致的,双方自愿签订医保协议。
(八)国家、自治区规定或者医保服务协议约定应当收回预付金的其他情形。
原则上,由地市级及以上的统筹地区经办机构与医疗机构签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。
第十条存在第九条所列情形的,医疗保障经办机构应督促定点医疗机构在5个工作日内交回预付金。
医保协议应明确双方权利、义务和责任。
在收回预付金前,医疗保障经办机构应停止向定点医疗机构拨付医保结算费用。
签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。
第十一条如发生无法收回预付金情形,医疗保障经办机构应停止向定点医疗机构拨付医保结算费用,并向定点医疗机构所在地区法院依法申请强制执行,根据法院出具的法律文书,确认预付金损失金额,由统筹地区医疗保障部门和财政部门报人民政府批准后予以核销。
协议期限一般为1年。
核销的预付金应在备查簿中保留登记。
第十一条统筹地区经办机构应向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息,包括名称、地址等,供参保人员选择。
第五章预付金管理和核算
第十二条医疗机构有下列情形之一的,不予受理定点申请:
第十二条预付金用于药品和医用耗材采购等医疗费用周转支出,不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。
(一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;
定点医疗机构应当单独设置台账管理,严格资金使用审批、支出程序,严禁借出或挪作他用。
(二)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;
定点医疗机构应当在有关科目下设置“医保预付金”明细科目,单独核算。
(三)未依法履行行政处罚责任的;
第十三条医疗保障经办机构应对职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金的支付情况分别进行会计核算。
(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的;
第十四条医疗保障经办机构应做好预付金拨付、清算、无法收回预付金的会计核算工作,做好与定点医疗机构对账等工作。
(五)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;
在社会保险基金会计报表的“暂付款”科目下设置“医保预付金”明细科目进行核算,并按拨付对象设置预付金明细账管理。
(六)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;
第十五条预付金拨付的会计核算。
(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议,未满5年的;
拨付预付金时,借记“暂付款-医保预付金”,贷记“支出户存款”。
(八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;
第十六条预付金清算的会计核算。
(九)法律法规规定的其他不予受理的情形。
收回预付金时,按照冲抵结算的金额或交回支出户的金额,借记“社会保险待遇支出”“支出户存款”等科目,贷记“暂付款-医保预付金”。
第三章定点医疗机构运行管理
“暂付款-医保预付金”借方余额反映预付给定点医疗机构资金额。
第十三条定点医疗机构具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用,对经办机构履约情况进行监督,对完善医保政策提出意见建议等权利。
第十七条如无法收回预付金,医疗保障经办机构应按规定履行报批程序后凭法院出具的法律文书进行核销,借记“其他支出”,贷记“暂付款-医保预付金”。
第十四条定点医疗机构应当严格执行医保协议,合理诊疗、合理收费,严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录,优先配备使用医保目录药品,控制患者自费比例,提高医疗保障基金使用效率。
第六章预付金监督
定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算。
第十八条各地医疗保障部门、财政部门根据各自职责对预付金使用管理进行监督,纳入医疗保障基金使用监督检查范围。
经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等,定点医疗机构不得作为医保欠费处理。
第十九条定点医疗机构以提供虚假财务报表等方式骗取预付金的,按《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定处理。
第十五条定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员有效身份凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
第二十条医疗保障部门工作人员因滥用职权、徇私舞弊等,造成预付金损失的,依法依规追究责任。
定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;
定点医疗机构及其工作人员造成预付金损失的,依法追究责任。
除急诊、抢救等特殊情形外,提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
第二十一条违反本办法规定,涉嫌犯罪的,移送司法机关处理。
第十六条定点医疗机构应当制定相应的内部管理措施,严格掌握出入院指征。
第二十二条各地医疗保障经办机构要切实做好医保基金预付政策宣传和解读,按季度在官方网站公告定点医疗机构预付金使用情况,在年底主动向社会公布预付金拨付情况和计算方法,自觉接受监督。
按照协议执行医保总额预算指标,执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。
第二十三条本办法自发布之日起施行第二十四条《关于进一步优化营商环境做好全区基本医疗保险基金支付工作的通知》(内医保险办发〔2022〕2号)废止。
不得以医保支付政策为由拒收患者。
各地应对此前自行制定的医疗费用结算预付(含周转金)办法进行清理和废止。
第十七条定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策,优先使用集中采购中选的药品和耗材。
信息来源:自治区医保局
医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购,并真实记录“进、销、存”等情况。
第十八条定点医疗机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。
第十九条定点医疗机构应当参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。
定点医疗机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训,定期检查本单位医疗保障基金使用情况,及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
第二十条定点医疗机构在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识。
第二十一条定点医疗机构应按要求及时向统筹地区经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息,包括疾病诊断及手术操作,药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细,医师、护士等信息,并对其真实性负责。
定点医疗机构应当按要求如实向统筹地区经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。
定点医疗机构应向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息,向社会公开医药费用、费用结构等信息。
第二十二条定点医疗机构应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作,接受医疗保障行政部门的监督检查,并按规定提供相关材料。
第二十三条定点医疗机构应当优化医保结算流程,为参保人员提供便捷的医疗服务,按规定进行医保费用直接结算,提供费用结算单据和相关资料。
为符合规定的参保人员提供转诊转院服务。
参保人员根据有关规定可以在定点医疗机构购药或凭处方到定点零售药店购药。
第二十四条定点医疗机构应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作,遵守数据安全有关制度,保护参保人员隐私。
定点医疗机构重新安装信息系统时,应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接,并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。
第四章经办管理服务
第二十五条经办机构有权掌握定点医疗机构运行管理情况,从定点医疗机构获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。
定点医疗机构实行属地管理,经办机构对属地定点医疗机构为本地和异地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。
第二十六条经办机构应当完善定点申请、组织评估和协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程,制定经办规程,为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务。
第二十七条经办机构应做好对定点医疗机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训,提供医疗保障咨询、查询服务。
第二十八条经办机构应当落实医保支付政策,加强医疗保障基金管理。
第二十九条经办机构应当建立完善的内部控制制度,明确对定点医疗机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。
完善重大医保费用支出集体决策制度。
第三十条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理,通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。
对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。
按协议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用,原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。
第三十一条有条件的统筹地区经办机构可以按国家规定向定点医疗机构预付一部分医保资金,缓解其资金运行压力。
在突发疫情等紧急情况时,可以按国家规定预拨专项资金。
第三十二条定点医疗机构违规申报费用,经审查核实的,经办机构不予支付。
第三十三条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用,为参保人员提供医保政策咨询。
除急诊和抢救外,参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。
第三十四条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。
定点医疗机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。
经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。
第三十五条经办机构应遵守数据安全有关制度,保护参保人员隐私,确保医疗保障基金安全。
第三十六条经办机构或其委托符合规定的第三方机构,对定点医疗机构开展绩效考核,建立动态管理机制。
考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。
绩效考核办法由国家医疗保障部门制定,省级医疗保障部门可制定具体考核细则,经办机构负责组织实施。
第三十七条对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用,经办机构应根据协议按时足额拨付。
对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿。
第三十八条经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的,可按协议约定相应采取以下处理方式:
(一)约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人;
(二)暂停或不予拨付费用;
(三)不予支付或追回已支付的医保费用;
(四)要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金;
(五)中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务;
(六)中止或解除医保协议。
第三十九条经办机构违反医保协议的,定点医疗机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改,也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议的,可视情节相应采取以下处理方式:约谈主要负责人、限期整改、通报批评,对相关责任人员依法依规给予处分。
医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的,依法依规进行处理。
第五章定点医疗机构的动态管理
第四十条定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时,应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。
其他一般信息变更应及时书面告知。
第四十一条续签应由定点医疗机构于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。
统筹地区经办机构与定点医疗机构就医保协议续签事宜进行协商谈判,双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。
协商一致的,可续签医保协议;
未达成一致的,医保协议到期后自动终止。
对于绩效考核结果好的定点医疗机构可以采取固定医保协议和年度医保协议相结合的方式,固定医保协议相对不变,年度医保协议每年根据具体情况调整,简化签约手续。
第四十二条医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定,中止期间发生的医保费用不予结算。
中止期结束,未超过医保协议有效期的,医保协议可继续履行;
超过医保协议有效期的,医保协议终止。
定点医疗机构可提出中止医保协议申请,经经办机构同意,可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日,定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的,原则上医保协议自动终止。
定点医疗机构有下列情形之一的,经办机构应中止医保协议:
(一)根据日常检查和绩效考核,发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的;
(二)未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的;
(三)根据医保协议约定应当中止医保协议的;
(四)法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。
第四十三条医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除,协议关系不再存续,协议解除后产生的医药费用,医疗保障基金不再结算。
定点医疗机构有以下情形之一的,经办机构应解除医保协议,并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单:
(一)医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;
(二)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的;
(三)经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的;
(四)为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的;
(五)拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等,情节恶劣的;
(六)被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的;
(七)定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的;
(八)医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中,发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的;
(九)被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的;
(十)法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定,或有违法失信行为的;
(十一)未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;
(十二)定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的;
(十三)根据医保协议约定应当解除医保协议的;
(十四)法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。
第四十四条定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的,应提前3个月向经办机构提出申请。
公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。
医疗机构所在地的地市级及以上统筹地区经办机构与定点医疗机构中止或解除医保协议,该医疗机构在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。
第四十五条定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的,可对该人员或科室中止或终止医保结算。
第四十六条医疗机构与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的,可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理,也可以依法提起行政复议或行政诉讼。
第六章定点医疗机构的监督
第四十七条医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督,对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。
医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。
第四十八条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式,通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医疗机构进行社会监督,畅通举报投诉渠道,及时发现问题并进行处理。
第四十九条经办机构发现违约行为,应当及时按照协议处理。
经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止和解除医保协议等处理时,要及时报告同级医疗保障行政部门。
医疗保障行政部门发现定点医疗机构存在违约情形的,应当及时责令经办机构按照医保协议处理,经办机构应当及时按照医保协议处理。
医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时,认为经办机构移交相关违法线索事实不清的,可组织补充调查或要求经办机构补充材料。
第五十条职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。
第五十一条本办法中的经办机构是具有法定授权,实施医疗保障管理服务的职能机构,是医疗保障经办的主体。
定点医疗机构是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议,为参保人员提供医疗服务的医疗机构。
医保协议是指由经办机构与医疗机构经协商谈判而签订的,用于规范医疗服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议。
第五十二条国务院医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本,国家医疗保障经办机构制定经办规程并指导各地加强和完善医保协议管理。
地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在此基础上,可根据实际情况分别细化制定本地区的医保协议范本及经办规程。
医保协议内容应与法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致,医疗保障行政部门调整医保协议内容时,应征求相关定点医疗机构意见。
第五十三条本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释,自2021年2月1日起施行。