为堵塞医保基金监管漏洞，维护医保基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，经省委、省政府同意，现就建立健全我省医保基金使用监管长效机制提出如下意见。
《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》已经2020年12月24日第2次局务会议审议通过，现予以公布，自2021年2月1日起施行。
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,认真贯彻习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神，严格落实党中央、国务院关于医保基金监管的决策部署，将医保基金监管作为医保工作的“生命线”，深入推进医保基金监管制度改革。
坚持行政监管与协议监管相结合、医保部门常态监管与相关部门联合监管相结合、传统方式监管与智能监管相结合、长效机制建设与专项整治相结合、强化主体责任与构建信用体系相结合、全链条监管与全方位服务相结合，对欺诈骗保问题严处快查、全面清查、深挖彻查、回头倒查、人事同查，实现对医保基金使用全过程、全周期、全链条、全系统、全方位监管，推动形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位、多层次监管格局，切实维护医保基金安全，管好用好人民群众“看病钱”“救命钱”，不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感。
第一条为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。
第二条医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。
第三条医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)、定点医疗机构进行监督。
切实加强医保经办机构内控制度建设，规范医保服务协议管理。
经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议(以下简称“医保协议”)，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。
在定点医药机构资格评估过程中，坚持严格审核把关，对存在财务制度不健全，造成无账可查、无源可溯等情况的不予定点。
定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。
经查实存在严重欺诈骗保等重大违法违规行为的，按照协议约定解除医保协议，并依法依规严肃查处。
第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置。
第五条以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：
医保部门与涉及医保基金使用的医护人员签订服务协议，将监管对象由医疗机构延伸至医护人员。
(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;
推行医保医师积分管理制度，根据医保违规行为性质扣减相应积分，扣完年度积分即暂停其医保医师资格。
(三)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);
严格落实属地管理责任，各级医保部门统筹经办机构力量，每年对区域内定点医药机构上一年度医保基金使用情况至少开展一次全覆盖现场检查。
（责任单位：省医保局、省卫生健康委、省市场监管局等。
互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。
第六条申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：
落实飞行检查工作制度，完善飞行检查工作流程和操作规范。
(二)至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;
按照“双随机一公开”原则，针对智能监控、数据筛查和投诉举报反映医保基金可能存在安全风险的，采取“四不两直”方式，开展突击检查。
(三)主要负责人负责医保工作，配备专(兼)职医保管理人员;
（责任单位：省医保局、省卫生健康委、省市场监管局、省公安厅等）
100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员;
(四)具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;
每年组织异地交叉互查，统筹下级医保部门监管力量开展跨行政区域检查，防止人情干扰，提升检查实效。
(五)具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。
县级医保部门在开展检查时，可以组织各医共体牵头单位开展交叉互查，或者跨行政区域与其他县级医保部门组织开展交叉互查。
设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码;
(六)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第七条医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料：
发现医疗机构存在“假病人、假病情、假票据”等恶劣骗保行为的，盯住不放、全面起底、深挖彻查。
协调辖区内各方监管力量，通过病历核查、走访调查等方式，依法依规对相关定点医疗机构法定有效追诉期内的所有病历进行逐一核查，确保其骗保问题见底清零。
(二)医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件;
（责任单位：省医保局、省卫生健康委、省市场监管局、省公安厅等）
(三)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;
针对举报反映强烈、违规情节严重、一定范围内普遍存在的典型问题开展专项整治，靶向纠治各类典型违法违规行为。
(五)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;
(六)省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
（责任单位：省医保局、省卫生健康委、省市场监管局、省公安厅等）
第八条医疗机构提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。
对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。
建立健全省、市、县三级医保基金监管机构，完善医保基金监管执法体系。
第九条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。
高度重视医保部门领导班子和干部队伍建设，注重选配有医药、医保等专业背景的人员，增强医保部门领导班子业务能力。
评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。
完善市、县、乡、村四级医保基金监管体系，推进网格化管理。
自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。
(一)核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证;
(二)核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息;
实施医保基金监管驻点督导制度，由医保部门向县域医共体牵头单位等基金使用占比较高的定点医疗机构，或者受到举报投诉较多、违规频次较高的定点医疗机构派出医保督导员，开展医保政策宣传，指导定点医疗机构健全内控管理制度，监督其落实医保政策和规范诊疗服务行为，推动基金监管关口前移。
(三)核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备;
(四)核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果;
(五)核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。
建立基金监管联系督导制度，对下级医保部门基金监管工作职责履行、监督检查落实及宣传警示开展等情况进行督促指导，及时了解医保基金监管存在困难和工作建议。
统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。
对于评估合格的，应将其纳入拟签订协议医疗机构名单，并向社会公示。
医保部门要切实发挥牵头作用，强化主责意识，认真履行医保基金规范支付的责任，主要负责人要直接参与医保基金监管检查；
自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
卫生健康部门要加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医护人员医疗服务行为；
省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。
第十条统筹地区经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。
审计机关要加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责。
原则上，由地市级及以上的统筹地区经办机构与医疗机构签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。
其他相关部门要坚决扛起行业监管职责，各负其责，协同配合，形成合力。
第十一条统筹地区经办机构应向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。
积极推进户籍信息、死亡信息、参保信息、离退休信息、征缴信息、防止返贫致贫监测对象信息等数据归集汇聚和互联互通，堵住因信息不对称导致的医保基金监管漏洞。
第十二条医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（责任单位：省数据资源局、省公安厅、省民政厅、省医保局、省乡村振兴局、省税务局等）
(一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;
(二)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;
在各级维护医保基金安全领导小组的统一领导下，医保、卫生健康、公安、市场监管、人力资源社会保障等部门定期会商，分析研判医保基金监管形势，讨论医保基金监管工作中的重大问题，协同推进重点案件查处。
(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;
(五)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;
明确案件移送标准和程序，对涉及相关部门职责权限的违法违规案件线索，及时移送相关部门查处或者商请联合查处。
(六)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;
对查实的违法违规线索，及时移交相关部门，综合运用司法、行政等手段，严肃查处欺诈骗保的单位和个人，提升惩处威慑力。
(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的;
对存在欺诈骗保行为的定点医药机构，医保、卫生健康、药品监管等部门依法作出罚款、停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚；
(八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;
对涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的，按规定程序及时移送纪检监察机关处理。
（责任单位：省医保局、省公安厅、省卫生健康委、省市场监管局等）
第十三条定点医疗机构具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。
第十四条定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。
开展医保基金监管信用体系建设，围绕医保法律法规和政策落实情况、医保基金管理制度建立执行情况、医保基金规范使用情况等，对医保经办机构、定点医药机构和参保人开展信用评价。
强化信用评价结果与预算管理、检查稽核、协议管理等相关联，依法依规实施守信激励和失信惩戒。
经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。
第十五条定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;
认真落实医保基金使用就医地管理责任，加大对异地就医费用监管。
除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
对省内异地就医的，由就医地纳入年度工作计划统一监管。
第十六条定点医疗机构应当制定相应的内部管理措施，严格掌握出入院指征。
对省外就医的，通过发送协查函等方式商请就医地医保部门进行核查。
按照协议执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。
同时，探索推动建立长三角地区异地就医协同监管体制和运行机制，加强信息共享，统一标准，开展联审互查。
第十七条定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。
医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。
第十八条定点医疗机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。
畅通电话、网络、来信来访等投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程。
第十九条定点医疗机构应当参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。
认真落实举报奖励制度，对查实的举报线索，给予举报人相应奖励。
定点医疗机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
第二十条定点医疗机构在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识。
第二十一条定点医疗机构应按要求及时向统筹地区经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。
建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、新闻媒体工作者和群众代表担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等的医保基金使用行为进行广泛深入监督。
定点医疗机构应当按要求如实向统筹地区经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。
定点医疗机构应向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。
第二十二条定点医疗机构应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。
以政府购买服务的形式常态化引入第三方力量参与监管。
第二十三条定点医疗机构应当优化医保结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。
聘请医学、大数据、财务、审计、统计及商业保险等第三方机构及专业人员，协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析、财务审计等，提高基金监管专业化水平。
参保人员根据有关规定可以在定点医疗机构购药或凭处方到定点零售药店购药。
第二十四条定点医疗机构应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。
定点医疗机构重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。
严格按照《国家医保局关于建立基金监管重大案情曝光台的通知》要求，通过网站、新闻发布会、微信公众号、广播电视台、报纸等新闻媒体或公共平台，依法依规及时曝光欺诈骗保典型案件，切实增强震慑效应，正确引导社会舆论。
第二十五条经办机构有权掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点医疗机构获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。
定点医疗机构实行属地管理，经办机构对属地定点医疗机构为本地和异地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。
第二十六条经办机构应当完善定点申请、组织评估和协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程，制定经办规程，为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务。
严格执行国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，推动定点医药机构建立健全医保管理、财务、价格、统计、医疗质量安全等内控制度，规范设置内部医保管理部门。
第二十七条经办机构应做好对定点医疗机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。
督促定点医疗机构主要负责人负责医保工作，强化医疗机构医保基金使用主体责任。
第二十八条经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。
鼓励医疗机构在临床、检验、影像等科室设置医保联络员，负责本科室医保政策宣传和执行工作。
第二十九条经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点医疗机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。
引导医疗机构加大医保基金使用情况在各类绩效考核中的权重，主动规范医保基金使用行为。
第三十条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。
鼓励并促进公立医疗机构、社会办医疗机构、零售药店、医师、医保等行业协会制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，提升行业诚信水平。
按协议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。
定点医药机构的法定代表人，要依法依规签订承诺书，约定承担的责任。
第三十一条有条件的统筹地区经办机构可以按国家规定向定点医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。
在突发疫情等紧急情况时，可以按国家规定预拨专项资金。
第三十二条定点医疗机构违规申报费用，经审查核实的，经办机构不予支付。
第三十三条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，为参保人员提供医保政策咨询。
建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医保智能监控系统。
除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。
第三十四条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。
开展药品、医用耗材进销存实时监管，随时掌握使用数量并与医保结算数据进行核对。
定点医疗机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。
不断完善药品、诊疗项目、医用耗材及医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能，实现医保基金使用事前、事中和事后全流程监管。
（责任单位：省医保局、省卫生健康委、省数据资源局等）
第三十五条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。
第三十六条经办机构或其委托符合规定的第三方机构，对定点医疗机构开展绩效考核，建立动态管理机制。
打通医保信息系统和医药机构信息系统，实现互联互通和实时数据传输，随时掌握定点医药机构诊疗服务行为原始数据，通过智能审核模块对每一笔医保支付费用进行全面审核。
考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。
绩效考核办法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。
第三十七条对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，经办机构应根据协议按时足额拨付。
对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿。
各地要高度重视医保基金监管工作，主要负责同志要靠前指挥、一抓到底。
第三十八条经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：
充分发挥政府在医保基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用。
(一)约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人;
省、市、县三级分别成立由政府负责人任组长，医保、卫生健康、中医药、市场监管、财政、审计、公安、司法行政等有关部门负责人参加的维护医保基金安全领导小组，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。
切实把维护基金安全作为医药领域全面从严治党的重要抓手，筑牢医保基金监管的政治保障。
各级医保、卫生健康部门和医药机构要切实加强党组织建设，切实做到抓党建促医保基金监管、抓党建促医疗服务规范、抓党建促基金合理使用，力戒形式主义、官僚主义，不断强化为人民服务的宗旨意识，共同管好用好医保基金。
(五)中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务;
对医保基金监管人员，定期开展业务培训，并强化实战练兵，全面提升监管能力。
第三十九条经办机构违反医保协议的，定点医疗机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
对定点医药机构及其工作人员，常态化开展医保政策宣传培训。
医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。
对广大参保群众，利用各类媒体，广泛宣传解读医保政策，公布欺诈骗保典型案例和举报投诉电话，提高社会各界和广大群众对医保政策法规的知晓度和参与医保基金监管的积极性，推动形成全社会共同关心、支持、参与医保基金监管的浓厚氛围。
医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。
建立医保基金监管责任倒查制度，对有线索不核查、有案件不查处甚至包庇隐瞒、内外勾结，造成医保基金重大损失或恶劣社会影响的，一律依规依纪依法严肃追责问责，并在一定范围内予以通报。
第四十条定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。
第四十一条续签应由定点医疗机构于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。
统筹地区经办机构与定点医疗机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。
对于绩效考核结果好的定点医疗机构可以采取固定医保协议和年度医保协议相结合的方式，固定医保协议相对不变，年度医保协议每年根据具体情况调整，简化签约手续。
第四十二条医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。
中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行;
定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。
定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：
(一)根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的;
(二)未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的;
第四十三条医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。
定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：
(一)医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;
(三)经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的;
(四)为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的;
(五)拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的;
(六)被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的;
(七)定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的;
(八)医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的;
(九)被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的;
(十)法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的;
(十一)未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;
(十二)定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的;
第四十四条定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。
医疗机构所在地的地市级及以上统筹地区经办机构与定点医疗机构中止或解除医保协议，该医疗机构在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。
第四十五条定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止医保结算。
第四十六条医疗机构与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。
第四十七条医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。
医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。
第四十八条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医疗机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。
第四十九条经办机构发现违约行为，应当及时按照协议处理。
经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。
医疗保障行政部门发现定点医疗机构存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照医保协议处理。
医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。
第五十条职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。
第五十一条本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。
定点医疗机构是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。
医保协议是指由经办机构与医疗机构经协商谈判而签订的，用于规范医疗服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议。
第五十二条国务院医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本，国家医疗保障经办机构制定经办规程并指导各地加强和完善医保协议管理。
地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在此基础上，可根据实际情况分别细化制定本地区的医保协议范本及经办规程。
医保协议内容应与法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门调整医保协议内容时，应征求相关定点医疗机构意见。
第五十三条本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释，自2021年2月1日起施行。