关于印发《按疾病诊断相关分组（DRG）付费经办管理规程（试行）》等相关配套文件的通知

附件：乌鲁木齐地区疾病诊断相关分组（DRG）付费监督考核评分表 基本医疗保险总额控制下按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算实施细则（试行） 第一章总则 第一条为进一步强化基本医疗保险基金管理，合理控制医疗费用增长，确保医疗保险基金收支平衡，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《关于印发新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作实施方案的通知》（新医保〔2019〕87号）精神，结合乌鲁木齐地区实际，制定本细则。 第二条乌鲁木齐地区基本医疗保险参保人员（含城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员）在本统筹区定点医疗机构发生的住院医疗费用，由基本医疗保险基金支付部分，医保经办机构与定点医疗机构实行总额控制下按疾病诊断分组（DRG）付费结算（以下简称按DRG付费）。参保人员按本统筹区现有医保政策与定点医疗机构结算住院医疗费用（包含异地）。 第三条本细则暂只应用于开展DRG付费的试点医疗机构，未开展DRG付费试点的医疗机构继续延用原有的结算方式和政策，二级以上非DRG付费试点定点医疗机构可适时开展模拟结算。 第四条以下费用不纳入DRG付费范围: （一）生育保险住院医疗费用； （二）定点医疗机构发生的住院医疗费用中，如精神病患者、住院时间超过60天的长期住院患者、定额补助的住院分娩患者、日间手术等，采取按病种定额付费、按人头付费、按床日付费的费用； （三）床日付费的慢性病老年病专科医院、精神病专科医院和护理等医疗机构发生的住院医疗费用。 第二章总额预算 第五条实行总额预算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，每年初，医保经办机构根据年度基本医疗保险基金预算，计算确定当年医保基金住院医疗费用可支出预算额度（简称DRG总额预算）。职工医保和居民医保的基金分别纳入DRG总额预算，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。 DRG总额预算基金包括本统筹区用于支付住院医疗费用的职工医保和城乡居民基本医疗保险统筹基金、大额医疗费补助基金、公务员医疗补助基金、大病保险基金、医疗救助。 第六条根据当年基金收入、上年医疗费用金额、医保基金支出、各类医疗机构收治病人数、参保人数及增长预期、参保人员年龄结构及缴费水平等指标确定本年度DRG付费预算，制定基金预算编制和管理方案，并在充分考虑总预算的前提下，预留10%的风险金。 第七条总额控制指标。定点医疗机构住院医疗费用按月实行DRG付费，城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险两个险种基金单独核算，按照基金预算情况分别计算费率确定结算标准。 1.当年预测住院人次=上年度住院总人次×（1+前三年住院人次的平均增长率）。 2.各DRG预测例数=当年预测住院人次×（上年各DRG例数÷上年住院总人次）。 3.预测总权重=∑（各DRG预测例数×各DRG权重）。 4.预测住院总费用=DRG总额预算÷报销比例+预测住院人次×起付线。 5.预测基础费率=预测住院总费用÷预测总权重。 6.病例支付标准=DRG权重×基础费率。 第三章病种分组和权重管理 第八条病组确定。按照《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》有关要求，以疾病第一诊断ICD-10编码为基础，结合疾病主要诊疗方式、合并症并发症、患者年龄、耗材使用等因素，划分病组。运行期间，根据国家医疗保障局颁布DRG分组及相关数据的新标准，适时组织统一切换。 第九条病组管理。分组数据采取中间区段法和倍率法对数据进行裁剪，基于病组稳定所需病例最大化的需求，病组分为稳定病组和非稳定病组。DRG病组内例数＞5且CV＜0.8的病组为稳定病组；组内例数＞5且CV≥0.8的病组和组内例数≤5例的病组为非稳定病组。 稳定病组病例分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例。具体划分标准如下： 1.高倍率病例：稳定病组中基准权重≤1的病组且费用高于本病组次均住院费用3倍的病例；基准权重＞1且≤3的病组且费用高于本病组次均住院费用2.5倍的病例；基准权重＞3的病组且费用高于本病组次均住院费用2倍的病例。 2.低倍率病例：稳定病组中住院总费用低于该病组次均住院费用0.4倍的病例。 3.正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。 第十条基础病组确定。为促进分级诊疗，在稳定病组中选择部分临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定、各级别医疗机构都能开展的DRG作为基础病组，取消差异系数，实行同病同价结算。 第十一条基准权重确定。DRG权重旨在说明DRG之间的资源消耗程度或医疗服务成本差异。权重的计算按照尊重历史原则，采集历年医保住院病例费用数据进行计算。 （一）确定平均费用 1.对于稳定病组，直接采用病组平均费用进行基础权重计算。 2.对于非稳定病组： （1）若DRG组病例数≤5，则采用病组中位数进行基础权重计算； （2）若DRG组病例数＞5，为其他非稳定组，则对病组内病例分布进行分析，对极高、极低的特殊值进行再一次处理后，基于更稳定数据病组平均费用来计算基础权重。 （二）基准权重计算公式 基准权重：某DRG权重=该DRG中病例的例均费用÷所有病例的例均费用。 第十二条调整系数确定。调整系数是体现不同医疗机构间的医疗服务成本、医疗服务质量和医疗服务能力等差异，根据本统筹区实际住院病例历史数据、医院等级等因素确定。调整系数按以下公式计算： 调整系数=医疗机构病组系数×50%+等级系数×50%。原则上，从DRG付费办法实施的次年起，医疗机构病组系数每年下降20个百分点，等级系数每年增加20个百分点。最终取消医疗机构病组系数，调整等级系数为100%。 （一）医疗机构病组系数是衡量同一病组不同医疗机构之间的病组平均费用相对高低程度，根据所有定点医疗机构病例数据情况合理确定病组系数最高和最低阈值。 1.稳定病组：医疗机构病组系数=该医疗机构该病组平均住院费用÷所有医疗机构该病组平均住院费用。基准权重小于等于1的病组，最高阈值为3；基准权重大于1且小于等于3的病组，最高阈值为2.5；基准权重大于3的病组，最高阈值为2；高于最高阈值的取最高阈值，低于最低阈值的取最低阈值；原则上，最低阈值为0.4。 2.非稳定病组：该病组总例数≤5例的，该病组整组纳入特病单议，即整组单议，病组系数确定为1。该病组总例数＞5例的，医疗机构病组系数=该医疗机构该病组平均住院费用÷所有医疗机构该病组平均住院费用。高于最高阈值的取最高阈值，低于最低阈值的取最低阈值。 3.基础病组：医疗机构病组系数确定为1。 （三）医疗机构等级系数：等级系数=同等级医疗机构该病组当期平均住院费用÷所有医疗机构该病组当期平均住院费用。原则上，等级系数大于1，确定为1。 1.同等级医疗机构该病组总例数＞5例的，采用该等级系数。 2.同等级医疗机构该病组总例数≤5例的，低等级医疗机构采用上一级的最小系数确定；如出现上一级等级系数不存在，则采用高于上一级的最小系数确定；三级医疗机构采用本等级系数；若其它等级系数均不存在，则确定为1。 3.医疗机构当年新发生病组当年的成本系数原则上确定为1。 第十三条权重调整。DRG权重应反映不同DRG之间技术难度、资源消耗程度或医疗服务成本等方面的差别以及不同时期医保政策的管理重点。随着医疗新技术的运用及相关因素的变化，自治区将根据本统筹区DRG的整体运行情况，组织专家对DRG权重进行动态调整和优化。 第十四条病组发布及调整。每年一季度发布当年病组。根据上年度疾病谱变化、医疗技术发展等因素，病种分组、DRG权重、调整系数进行动态调整。 第四章基金结算管理 第十五条病例分组 （一）病案上传。定点医疗机构在每月1日到次月15日前完成当月住院病例的病案上传及校对工作。 （二）病例分组。医保经办机构在定点医疗机构完成病案上传后5个工作日内，完成病例数据分组及分组结果下发工作。 （三）结果反馈。定点医疗机构收到分组结果后10个工作日内，完成对分组结果的核对及病案数据的反馈工作。 （四）评审复核。医保经办机构在定点医疗机构完成反馈后10个工作日内提出评审复核意见。 （五）终审确认。医保经办机构在评审复核完成后3个工作日内，完成病例数据分组调整、终审确认工作，并将最终分组结果下发。 第十六条病例支付标准。住院病例经DRG分组后，综合以下情况，确定其支付标准： （一）稳定病组病例 1.正常倍率病例支付标准=对应的病组权重×基础费率×调整系数； 2.低倍率病例支付标准=对应的病组权重×（该病例实际发生医疗费用÷所有医疗机构该病组当期平均住院费用）×基础费率； 3.高倍率病例支付标准=对应的病组权重×基础费率×调整系数＋单议后的核准追加支付标准； 其中：稳定病组高倍率病例单议后的核准追加支付标准=（（该病例实际发生医疗费用－不合理费用）÷所有医疗机构该病组当期平均住院费用－病组上限裁剪倍率）×对应的病组基准权重×基础费率。 （二）非稳定病组病例 分入非稳定病组病例整组单议支付标准=（该病例实际发生医疗费用÷所有医疗机构所有病组当期平均住院费用）×70%×基础费率＋单议后的核准追加支付标准； 其中：非稳定病组病例单议后的核准追加支付标准=（（该病例实际发生医疗费用÷所有医疗机构所有病组当期平均住院费用）×30%－（不合理费用÷所有医疗机构所有病组当期平均住院费用））×基础费率。 （三）无法分入已有病组病例 无法分入已有病组病例支付标准=（该病例实际发生医疗费用÷所有医疗机构所有病组当期平均住院费用）×70%×基础费率＋单议后的核准追加支付标准； 其中：无法分入已有病组病例单议后的追加支付标准=（（该病例实际发生医疗费用÷所有医疗机构所有病组当期平均住院费用）×30%－（不合理费用÷所有医疗机构所有病组当期平均住院费用））×基础费率。 第十七条预拨周转金。为确保各定点医疗机构的正常运转，缓解资金压力，每年初向各试点定点医疗机构预拨付周转金，预拨月份原则上不超过三个月。拨付标准为各定点医疗机构上年度DRG住院基金支付总额的月均费用，每年年初重新核定。城镇职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金分别预付。 第十八条按月预付。每年1月到11月，医保经办机构根据DRG权重、费率、月度病例数进行月度结算。月度结算比例原则上不低于月度应结算金额的90%，其余作为服务质量保证金。 （一）单个病例住院支付金额=该病例支付标准－个人负担总金额；计算结果小于0的，以实际计算值为准。 月结算金额=∑（各DRG病例住院支付标准×病例数）。 （二）某医疗机构月度预付金额=该医疗机构月结算金额×月度结算比例－该月审核扣除费用。 （三）单家试点医疗机构住院DRG月基金支付总金额。为该院全部DRG组月支付总金额与特殊病例支付金额的合计，再加/减上月及既往月度政策扣减/补支金额（患者退费、基金监管扣罚及清算支付等）；本办法规定未纳入DRG结算种类仍按现有政策及流程支付，相关数据不纳入DRG结算。 （四）试点医疗机构月住院结算基金总金额。试点医疗机构本月全部病例城镇职工住院支付金额与城乡居民住院支付金额的总和，即为该医疗机构本月住院结算基金总金额。 第十九条基金结算 （一）支付方式。采用疾病诊断相关分组DRG实际付费方式，按月向各试点医疗机构进行拨付。每月结算日内，对试点医疗机构上上月住院基金支付总金额进行支付；月度结算周期为自然月。 （二）季度统计。医保管理部门每季度对试点医疗机构DRG付费运行情况进行统计汇总。 （三）结算流程。试点医疗机构通过与医保结算科进行申报结算。结算流程包括申报、预结算、申报核验、补正申请、结算支付。 第五章年度清算 第二十条清算范围。每年1月1日0时至当年12月31日24时，以定点医疗机构与参保人员结算费用时间为准。 第二十一条清算时间。医保经办机构在DRG付费的总控范围内，制定年终清算方案，并经行政部门审定后对各定点医疗机构的住院病组结算费用进行清算。清算并拨付工作应于次年5月底前完成。 第二十二条清算原则。按照“结余按比例留用、合理超支分担”激励约束机制原则，在总控范围内，各统筹区定点医疗机构年度按DRG付费统筹支出清算总额与各统筹区参保人员住院统筹基金报销总额相比，出现超支的，按照定点医疗机构年度按DRG付费统筹支出清算总额进行清算；出现结余的，医疗机构按照年度病组按DRG付费统筹支出清算总额与参保人员住院统筹基金报销总额差值的85%留用。超出总控范围的，医疗机构按照超出金额的85%进行分担。 第二十三条清算拨付。 （一）年度清算费率计算 年度清算费率=（医疗机构年度病组按DRG付费统筹支出清算总额+医疗机构年度其他实际已付总费用）÷医疗机构考核后年度病例总权重； 其中：医疗机构年度其他实际已收总费用=医疗机构年度住院总费用－参保人员住院实际发生统筹基金支出，即：医疗机构年度参保人员个人实际承担总费用＋大病保险＋医疗救助的总费用。 （二）医疗机构年度病例总权重 医疗机构年度病例总权重为所有纳入按DRG付费结算医疗机构年度病例总权重的总和。 （三）每个医疗机构年度病例总权重 每个定点医疗机构年度DRG总权重=∑该医疗机构月度（预拨）总权重+∑特病单议核准追加标准。 （四）根据各定点医疗机构年度DRG付费结算金额进行年度考核，考核后，计算出考核扣款、违约扣款和手工结算基本医疗报销金额，结合本年度已拨付金额和智能审核扣款金额，确定各定点医疗机构年度分值付费清算金额。计算公式为： 各定点医疗机构年度DRG付费清算金额=各定点医疗机构年度分值付费结算金额—该定点医疗机构本年度已拨付金额—该定点医疗机构手工结算基本医疗保险报销金额—智能审核扣款金额—考核扣款金额—违约扣款金额。 第二十四条由于历史病案数据不准确导致的分组问题，原则上年终时可采用当年数据重新计算病组平均费用及调整系数。 第六章特殊情况处理 第二十五条定点医疗机构申报特病单议流程。对因病施治但费用异常等特殊病例，实行特病单议制，对稳定病组高倍率病例、非稳定病组病例、无法分入已有病组的病例，定期纳入特病单议，定点医疗机构在终审确认后5个工作日内向医保经办机构提出申请，并如实提供相关材料。由医保经办机构负责组织定点医疗机构及分组标准委员会专家通过集体讨论评审后核准特病单议权重。但费用超高结算人次不得超出当期本院出院人次5%，如超过5%，则按照住院总费用高于DRG付费标准的差额从高到低进行排序，取排序在前5%的人次所对应的费用按项目付费方式结算。 第二十六条定点医疗机构申报新技术付费流程。乌鲁木齐地区定点医疗机构开展符合卫生行政相关规定、统筹区首次施行的医疗新技术时，开展前向医保经办机构报备。已在医保经机构办备案的新技术项目，根据“临床过程同质、资源消耗相近”的原则，可以纳入已有分组的，予以纳入已有分组；不能纳入已有分组的，新增分组。 第二十七条定点医疗机构申报按项目付费流程。其他特殊申请按项目付费患者，定点医疗机构可根据临床需要，向医保经办机构申请部分特殊患者按项目付费，须严格控制特殊申请按项目付费的患者数量，按月考核按项目付费的患者数，不得超过总出院人次的3%。拟按项目付费的患者，定点医院须逐例申报，医保经办机构审核通过后方可按项目付费结算。可特殊申请按项目付费结算，仅包含以下情况： 1.急诊入院的危急症抢救患者； 2.住院天数过长或住院费用过高等特殊情况； 3.经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况。 第七章医疗服务监督管理 第二十八条定点医疗机构要严格按照卫生健康部门规定的病种质量要求掌握出入院标准，不得推诿病人，不得降低收治住院病人的标准，不得诱导病人住院和手术，不得“挂名住院”、“分解住院”等。 第二十九条定点医疗机构对已收住院的病人，应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量。定点医疗机构应合理控制住院病人自费药物、材料和诊疗项目的费用。病人住院期间实施的各项检查、治疗、用药和收费，应与病人的病情及病程记载相符合。 第三十条定点医疗机构要加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称，出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病正确选择主要诊断及相关的主要手术操作，并依次填写，避免和防止人为的疾病诊断升级，不得“高套点数”。对病案首页中的疾病诊断和手术编码，定点医疗机构应按照国家医保版疾病诊断、手术操作分类与代码（《医疗保障疾病诊断分类与代码》《医疗保障手术操作分类与代码》《医疗保障中医病症分类与代码》《疾病诊断和手术编码对照库》）转换后再准确上传至医疗保障信息业务系统。要加强医保管理、病案质控、信息技术等专业技术人员队伍建设，加快提升与医保支付改革相适应的医疗基础信息管理、病案管理和财务统计分析能力。 第三十一条引入第三方监管服务，组织DRG管理专家和定点医疗机构有关人员对住院病案进行抽样审核，必要时可组织专家评审。不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智能监管水平。 第三十二条完善定点医疗机构协议管理。医保经办机构加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督和过程考核，依据有关法律法规和服务协议等对违规医疗服务行为给予相应处理。 第三十三条建立定点医疗机构医疗服务质量分析评价考核机制。医保经办机构制定定点医疗机构医疗服务质量考核办法，年终向定点医疗机构公布服务质量评价结果。具体定点医疗机构医疗服务质量考核办法另行制定。 本实施细则从发布之日起执行。