绵阳科技城管委会，各县（市、区）人民政府，各园区管委会，科学城办事处，市政府各部门，有关单位：
《社会保险经办条例》已经2023年7月21日国务院第11次常务会议通过，现予公布，自2023年12月1日起施行。
《绵阳市职工基本医疗保险办法》《绵阳市城乡居民基本医疗保险办法》已经市八届政府第138次常务会议审议通过，现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。
第一条为了规范社会保险经办，优化社会保险服务，保障社会保险基金安全，维护用人单位和个人的合法权益，促进社会公平，根据《中华人民共和国社会保险法》，制定本条例。
第二条经办基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等国家规定的社会保险，适用本条例。
第一条为保障职工基本医疗需求，规范职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险经办条例》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）等法律法规及文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第三条社会保险经办工作坚持中国共产党的领导，坚持以人民为中心，遵循合法、便民、及时、公开、安全的原则。
第二条我市职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）遵循以下原则：
第四条国务院人力资源社会保障行政部门主管全国基本养老保险、工伤保险、失业保险等社会保险经办工作。
（一）全市统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、协议管理、基金管理；
国务院医疗保障行政部门主管全国基本医疗保险、生育保险等社会保险经办工作。
（二）坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行、实事求是确定保障范围和标准；
县级以上地方人民政府人力资源社会保障行政部门按照统筹层次主管基本养老保险、工伤保险、失业保险等社会保险经办工作。
（三）坚持稳健持续、防范风险，科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，确保基金可持续。
县级以上地方人民政府医疗保障行政部门按照统筹层次主管基本医疗保险、生育保险等社会保险经办工作。
第三条市级医疗保障部门负责全市职工医保行政管理工作。
第五条国务院人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门以及其他有关部门按照各自职责，密切配合、相互协作，共同做好社会保险经办工作。
县级医疗保障部门负责本行政区域内职工医保行政管理工作。
县级以上地方人民政府应当加强对本行政区域社会保险经办工作的领导，加强社会保险经办能力建设，为社会保险经办工作提供保障。
第六条用人单位在登记管理机关办理登记时同步办理社会保险登记。
第四条本市行政区域内的企业、机关、事业单位、社会团体和其他社会组织、民办非企业单位等用人单位，应当依法为职工参加职工医保与生育保险。
个人申请办理社会保险登记，以公民身份号码作为社会保障号码，取得社会保障卡和医保电子凭证。
法律、法规规定的其他单位和人员按规定参加职工医保与生育保险。
社会保险经办机构应当自收到申请之日起10个工作日内办理完毕。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。
第七条社会保障卡是个人参加基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险和享受各项社会保险待遇的凭证，包括实体社会保障卡和电子社会保障卡。
医保电子凭证是个人参加基本医疗保险、生育保险等社会保险和享受基本医疗保险、生育保险等社会保险待遇的凭证。
第五条单位在职职工基本医保费由用人单位和职工共同缴纳。
第八条登记管理机关应当将用人单位设立、变更、注销登记的信息与社会保险经办机构共享，公安、民政、卫生健康、司法行政等部门应当将个人的出生、死亡以及户口登记、迁移、注销等信息与社会保险经办机构共享。
缴费基数以上年度单位职工本人年均工资据实申报，单位缴费率为6%，职工缴费率为2%，由所在单位代扣代缴。
第九条用人单位的性质、银行账户、用工等参保信息发生变化，以及个人参保信息发生变化的，用人单位和个人应当及时告知社会保险经办机构。
在职职工个人年工资总额低于我市职工医保最低缴费基数的，以我市职工医保最低缴费基数为准。
社会保险经办机构应当对用人单位和个人提供的参保信息与共享信息进行比对核实。
职工医保与生育保险合并征缴，生育保险缴费基数与职工医保保持一致。
第十条用人单位和个人申请变更、注销社会保险登记，社会保险经办机构应当自收到申请之日起10个工作日内办理完毕。
生育保险由用人单位缴费，费率按照机关事业单位0.4%，企业和其他单位0.5%执行。
用人单位注销社会保险登记的，应当先结清欠缴的社会保险费、滞纳金、罚款。
灵活就业人员参加职工医保，缴费基数按本市职工医保最低缴费基数确定，缴费率为8%。
第十一条社会保险经办机构应当及时、完整、准确记录下列信息：
灵活就业人员可选择参加生育保险，缴费率为0.5%。
参加生育保险的，其生育保险关系应与职工医保关系保持一致。
我市职工医保最低缴费基数按照有关规定确定后，由市医疗保障局会同市财政局适时公布。
第六条职工医保参保人员达到法定退休年龄，职工医保累计缴费年限不低于20年，办理医保退休手续后不再缴纳职工医保费，按规定享受退休人员基本医保待遇。
办理医保退休手续时累计缴费年限未达到我市规定的参保人员，以办理医保退休手续当年度缴费基数的6%为标准，可由单位或个人按办理医保退休手续时规定的累计缴费年限一次性趸缴补足，不再缴纳职工医保费，按规定享受退休人员基本医保待遇；
不愿一次性趸缴的，以灵活就业人员参保方式继续缴纳职工医保费直至达到我市规定的累计缴费年限，办理医保退休手续后，按规定享受退休人员基本医保待遇。
第十二条参加职工基本养老保险的个人跨统筹地区就业，其职工基本养老保险关系随同转移。
参保人员达到法定退休年龄时，其职工医保缴费年限不符合本办法，且参保人员不愿意补缴的，可按规定参加居民医保，医疗保障经办机构应保留其职工医保缴费年限记录，参保人员重新选择职工医保时，可选择按月或一次性趸缴职工医保费至规定年限，享受职工医保相应待遇。
参加职工基本养老保险的个人在机关事业单位与企业等不同性质用人单位之间流动就业，其职工基本养老保险关系随同转移。
参加城乡居民基本养老保险且未享受待遇的个人跨统筹地区迁移户籍，其城乡居民基本养老保险关系可以随同转移。
灵活就业人员可按年度一次性缴纳全年度职工医保费，也可连续逐月缴费。
第十三条参加职工基本医疗保险的个人跨统筹地区就业，其职工基本医疗保险关系随同转移。
第八条参保人员当年度重复缴纳职工医保费，且统筹基金未支付相关待遇，退还其重复部分费用。
参加城乡居民基本医疗保险的个人跨统筹地区迁移户籍或者变动经常居住地，其城乡居民基本医疗保险关系可以按照规定随同转移。
职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险之间的关系转移，按照规定执行。
第九条职工医保参保人员因跨统筹地区就业，按规定办理基本医疗保险关系转移接续。
第十四条参加失业保险的个人跨统筹地区就业，其失业保险关系随同转移。
已办理医保退休手续的人员基本医疗保险关系不再转移。
第十五条参加工伤保险、生育保险的个人跨统筹地区就业，在新就业地参加工伤保险、生育保险。
第十条职工医保参保人员办理基本医疗保险关系转移接续，或在职工医保和居民医保间切换参保关系的，其待遇衔接、等待期设置等事宜，按国家、省级有关规定执行。
第十六条用人单位和个人办理社会保险关系转移接续手续的，社会保险经办机构应当在规定时限内办理完毕，并将结果告知用人单位和个人，或者提供办理情况查询服务。
第十一条市内未办理医保退休手续的参保人员险种变化时，只变更参保关系，保留其职工医保缴费年限记录。
第十七条军事机关和社会保险经办机构，按照各自职责办理军人保险与社会保险关系转移接续手续。
第十二条从市外转入本市的参保人员，只转移基本医疗保险参保关系和个人账户，其原参保地区的缴费年限可以累计计算；
社会保险经办机构应当为军人保险与社会保险关系转移接续手续办理优先提供服务。
若在我市办理职工医保退休，本市必须实际足额缴费满10年。
原城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险实际缴费年限，不得以转移年限、折算年限或视同缴费年限等方式计入职工医保缴费年限之中。
第十八条用人单位和个人应当按照国家规定，向社会保险经办机构提出领取基本养老金的申请。
第十三条参保单位或灵活就业人员发生欠费或中断缴费，医疗保险待遇按国家、省级有关规定执行。
社会保险经办机构应当自收到申请之日起20个工作日内办理完毕。
第十四条灵活就业人员在当年度未足额缴纳基本医疗保险费的，统筹基金暂停支付医疗保险待遇。
第十九条参加职工基本养老保险的个人死亡或者失业人员在领取失业保险金期间死亡，其遗属可以依法向社会保险经办机构申领丧葬补助金和抚恤金。
社会保险经办机构应当及时核实有关情况，按照规定核定并发放丧葬补助金和抚恤金。
第十五条军人服现役年限视同职工医保缴费年限，与入伍前和退役后参加职工医保的缴费年限合并计算。
第二十条个人医疗费用、生育医疗费用中应当由基本医疗保险（含生育保险）基金支付的部分，由社会保险经办机构审核后与医疗机构、药品经营单位直接结算。
本人办理安置手续并按规定缴费后，自首次缴费当月起开始享受职工医保待遇。
因特殊情况个人申请手工报销，应当向社会保险经办机构提供医疗机构、药品经营单位的收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料。
第十六条初次参加职工医保的，自在我市办理参保和缴费手续之日起，满6个月后发生的医疗费用，统筹基金按规定予以支付。
社会保险经办机构应当对收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料进行审核，并自收到申请之日起30个工作日内办理完毕。
参加生育保险的个人申领生育津贴，应当向社会保险经办机构提供病历资料。
第十七条因用人单位未按规定为职工办理参保缴费，或未在规定期限内缴清欠费及滞纳金的，在此期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
社会保险经办机构应当对病历资料进行审核，并自收到申请之日起10个工作日内办理完毕。
第二十一条工伤职工及其用人单位依法申请劳动能力鉴定、辅助器具配置确认、停工留薪期延长确认、工伤旧伤复发确认，应当向社会保险经办机构提供诊断证明、病历资料。
第十八条符合职工医保待遇享受条件的参保人员，在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入门诊统筹保障。
第二十二条个人治疗工伤的医疗费用、康复费用、安装配置辅助器具费用中应当由工伤保险基金支付的部分，由社会保险经办机构审核后与医疗机构、辅助器具配置机构直接结算。
第十九条明确职工医保个人账户计入办法，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
因特殊情况用人单位或者个人申请手工报销，应当向社会保险经办机构提供医疗机构、辅助器具配置机构的收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料。
（一）在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；
社会保险经办机构应当对收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料进行审核，并自收到申请之日起20个工作日内办理完毕。
（二）退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入。
第二十三条人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门应当按照各自职责建立健全异地就医医疗费用结算制度。
社会保险经办机构应当做好异地就医医疗费用结算工作。
（一）主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用；
第二十四条个人申领失业保险金，社会保险经办机构应当自收到申请之日起10个工作日内办理完毕。
（二）可以用于支付参保人员本人及其已参保近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；
个人在领取失业保险金期间，社会保险经办机构应当从失业保险基金中支付其应当缴纳的基本医疗保险（含生育保险）费。
（三）可以用于支付参保人员本人及其近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。
个人申领职业培训等补贴，应当提供职业资格证书或者职业技能等级证书。
第二十一条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。
社会保险经办机构应当对职业资格证书或者职业技能等级证书进行审核，并自收到申请之日起10个工作日内办理完毕。
第二十二条参保人员办理职工医保关系在职转退休的，从享受医保退休待遇起调整个人账户计入办法。
第二十五条个人出现国家规定的停止享受社会保险待遇的情形，用人单位、待遇享受人员或者其亲属应当自相关情形发生之日起20个工作日内告知社会保险经办机构。
社会保险经办机构核实后应当停止发放相应的社会保险待遇。
参保职工跨统筹地区基本医疗保险关系转移接续时其个人账户资金随之转移。
第二十六条社会保险经办机构应当通过信息比对、自助认证等方式，核验社会保险待遇享受资格。
通过信息比对、自助认证等方式无法确认社会保险待遇享受资格的，社会保险经办机构可以委托用人单位或者第三方机构进行核实。
第二十四条统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围的合规医疗费用：
对涉嫌丧失社会保险待遇享受资格后继续享受待遇的，社会保险经办机构应当调查核实。
经调查确认不符合社会保险待遇享受资格的，停止发放待遇。
第二十七条社会保险经办机构应当依托社会保险公共服务平台、医疗保障信息平台等实现跨部门、跨统筹地区社会保险经办。
第二十八条社会保险经办机构应当推动社会保险经办事项与相关政务服务事项协同办理。
第二十五条参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。
社会保险经办窗口应当进驻政务服务中心，为用人单位和个人提供一站式服务。
起付标准按医疗机构级别确定，社区卫生服务中心、乡镇卫生院100元，一级医院（无等级医院参照一级医院执行）500元，二级医院600元，三级医院700元。
人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门应当强化社会保险经办服务能力，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。
第二十九条用人单位和个人办理社会保险事务，可以通过政府网站、移动终端、自助终端等服务渠道办理，也可以到社会保险经办窗口现场办理。
第三十条社会保险经办机构应当加强无障碍环境建设，提供无障碍信息交流，完善无障碍服务设施设备，采用授权代办、上门服务等方式，为老年人、残疾人等特殊群体提供便利。
（一）参保人员因艾滋病在定点医疗机构住院，不计起付标准；
第三十一条用人单位和个人办理社会保险事务，社会保险经办机构要求其提供身份证件以外的其他证明材料的，应当有法律、法规和国务院决定依据。
（二）100周岁以上的参保人员在定点医疗机构住院不计起付标准；
第三十二条社会保险经办机构免费向用人单位和个人提供查询核对社会保险缴费和享受社会保险待遇记录、社会保险咨询等相关服务。
（三）已办理医保退休手续的人员在一、二、三级定点医院住院，起付标准分别降低100元；
第三十三条社会保险经办机构应当根据经办工作需要，与符合条件的机构协商签订服务协议，规范社会保险服务行为。
（四）参保人员因门诊特殊病在定点医疗机构多次住院，经认定后一年计算一次起付标准，按年度所住定点医疗机构最高级别确定；
人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。
（五）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。
第三十四条医疗保障行政部门所属的社会保险经办机构应当改进基金支付和结算服务，加强服务协议管理，建立健全集体协商谈判机制。
由本市低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；
第三十五条社会保险经办机构应当妥善保管社会保险经办信息，确保信息完整、准确和安全。
由本市高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。
第三十六条社会保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理等内部控制制度。
第二十六条参保人员在定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在起付标准以上的部分，扣除自付的费用后，由统筹基金根据医疗机构级别按比例支付：社区卫生服务中心、乡镇卫生院、一级医院（无等级医院参照一级医院执行）95%，二级医院92%，三级医院88%（已办理医保退休手续的人员按92%支付）。
社会保险经办机构应当定期对内部控制制度的制定、执行情况进行检查、评估，对发现的问题进行整改。
第二十七条统筹基金对参保人员设置年度支付限额，标准由市医疗保障局会同市财政局确定。
第三十七条社会保险经办机构应当明确岗位权责，对重点业务、高风险业务分级审核。
第三十八条社会保险经办机构应当加强信息系统应用管理，健全信息核验机制，记录业务经办过程。
第二十八条参保人员门诊就医或购药，属于本办法规定支付范围的门诊医疗费或药费，在定点医药机构直接结算，定点医药机构按月与医保经办机构结算。
第三十九条社会保险经办机构具体编制下一年度社会保险基金预算草案，报本级人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门审核汇总。
参保人员住院医疗费用中，统筹基金支付费用由定点医疗机构与医保经办机构结算，个人自付费用由定点医疗机构与个人结算。
社会保险基金收入预算草案由社会保险经办机构会同社会保险费征收机构具体编制。
第二十九条按照四川省基本医疗保险省级统筹等有关要求，参保人员异地就医、乙类先行自付、门诊慢特病、生育医疗等政策，按照国家、省级相关规定执行。
第四十条社会保险经办机构设立社会保险基金支出户，用于接受财政专户拨入基金、支付基金支出款项、上解上级经办机构基金、下拨下级经办机构基金等。
第四十一条社会保险经办机构应当按照国家统一的会计制度对社会保险基金进行会计核算、对账。
第三十条统筹基金按照规定的基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。
第三十一条职工医保基金支付实行总额预算管理，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费等多种付费方式。
第三十二条参保人员发生的下列医疗费用不纳入基金支付范围：
（二）社会保险服务机构履行服务协议、执行费用结算项目和标准情况；
第四十三条社会保险经办机构发现社会保险服务机构违反服务协议的，可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及社会保险基金使用的社会保险服务，直至解除服务协议；
社会保险服务机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。
第四十四条社会保险经办机构发现用人单位、个人、社会保险服务机构违反社会保险法律、法规、规章的，应当责令改正。
对拒不改正或者依法应当由人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门处理的，及时移交人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门处理。
（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
第四十五条国务院人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门会同有关部门建立社会保险信用管理制度，明确社会保险领域严重失信主体名单认定标准。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。
社会保险经办机构应当如实记录用人单位、个人和社会保险服务机构及其工作人员违反社会保险法律、法规行为等失信行为。
第四十六条个人多享受社会保险待遇的，由社会保险经办机构责令退回；
难以一次性退回的，可以签订还款协议分期退回，也可以从其后续享受的社会保险待遇或者个人账户余额中抵扣。
第三十三条职工医保基金纳入社会保险基金财政专户管理，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。
第四十七条人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门按照各自职责对社会保险经办机构下列事项进行监督检查：
财政部门、审计机关按照各自职责，对医保基金的收支、管理情况实施监督。
第三十四条职工医保基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算、互不挤占。
（四）与社会保险服务机构签订服务协议和服务协议履行情况；
第三十五条职工医保基金收入、支出、清算、预算管理和对账制度等，由市医疗保障局、市财政局、市税务局按有关规定执行。
财政部门、审计机关按照各自职责，依法对社会保险经办机构的相关工作实施监督。
第四十八条人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门应当按照各自职责加强对社会保险服务机构、用人单位和个人遵守社会保险法律、法规、规章情况的监督检查。
社会保险服务机构、用人单位和个人应当配合，如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。
人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门发现社会保险服务机构、用人单位违反社会保险法律、法规、规章的，应当按照各自职责提出处理意见，督促整改，并可以约谈相关负责人。
第四十九条人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门、社会保险经办机构及其工作人员依法保护用人单位和个人的信息，不得以任何形式泄露。
第五十条人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门应当畅通监督渠道，鼓励和支持社会各方面对社会保险经办进行监督。
社会保险经办机构应当定期向社会公布参加社会保险情况以及社会保险基金的收入、支出、结余和收益情况，听取用人单位和个人的意见建议，接受社会监督。
工会、企业代表组织应当及时反映用人单位和个人对社会保险经办的意见建议。
省级统筹前累计结余和实施后当期结余的基金留存市本级，用于弥补全市基金正常收支缺口。
第五十一条任何组织和个人有权对违反社会保险法律、法规、规章的行为进行举报、投诉。
经省级统筹调剂基金和累计结余弥补后，仍存在的基金正常收支缺口，由市医疗保障局会同市财政局提出弥补亏损方案，按程序报请市人民政府同意后，由市级、县（市、区）和园区财政分级进行弥补；
人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门对收到的有关社会保险的举报、投诉，应当依法进行处理。
（四）职工基本医疗保险基金总额预算管理实施方案由市医疗保障局会同有关部门每年发布。
第五十二条用人单位和个人认为社会保险经办机构在社会保险经办工作中侵害其社会保险权益的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
第三十七条医疗保障行政部门依法对医保经办机构、定点医药机构及其相关人员、参保单位、参保人员等遵守本办法的情况进行监督检查，依法查处违法违规行为。
第五十三条社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门按照各自职责责令改正；
卫生健康、市场监管等部门按照各自职责，依法协同做好涉及基本医疗保险有关的监管工作。
给社会保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；
第三十八条医保经办机构与医药机构按年度签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。
服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。
医保经办机构按照医疗保险服务协议管理医药机构，检查和审核参保人员在医药机构发生的医疗费用。
第三十九条定点医药机构应当配备医保管理人员，与医保经办机构共同做好医疗保险服务工作。
定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证等有关资料，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗保险费用等信息。
（四）丢失或者篡改缴费记录、享受社会保险待遇记录等社会保险数据、个人权益记录的；
任何组织和个人有权向医疗保障行政部门反映涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章的行为，医疗保障行政部门应当按照有关规定，对查证属实的举报依法予以处理，并对符合奖励条件的举报人给予奖励。
第五十四条人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门、社会保险经办机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分；
第四十一条在实行职工医保的基础上，建立补充医疗保险制度，具体办法另行制定。
第四十二条本办法实施期间，国家、省对职工医保政策另有规定的，从其规定。
第五十五条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门按照各自职责责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；
属于定点医药机构的，责令其暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及社会保险基金使用的社会保险服务，直至由社会保险经办机构解除服务协议；
第四十四条本办法自2026年10月1日起施行，有效期5年。
属于其他社会保险服务机构的，由社会保险经办机构解除服务协议。
对负有责任的领导人员和直接责任人员，有执业资格的，由有关主管部门依法吊销其执业资格。
第一条为统筹推进城乡医疗保障体系建设，完善城乡统一的居民基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险经办条例》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）等法律法规及文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第五十六条隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的，由人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门、财政部门、审计机关按照各自职责责令追回；
第二条我市区域内的下列人员，可参加我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）：
（二）市外户籍的在绵高校、中小学校、中等职业学校（技校）、特殊教育学校和托幼机构在册学生、在园幼儿，在我市居住的市外户籍居民；
第五十七条社会保险服务机构拒绝人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门监督检查或者谎报、瞒报有关情况的，由人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门按照各自职责责令改正，并可以约谈有关负责人；
第五十八条公职人员在社会保险经办工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
第五十九条违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；
（一）覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、协议管理、基金管理全面统一；
（二）坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行、实事求是确定保障范围和标准；
第六十条本条例所称社会保险经办机构，是指人力资源社会保障行政部门所属的经办基本养老保险、工伤保险、失业保险等社会保险的机构和医疗保障行政部门所属的经办基本医疗保险、生育保险等社会保险的机构。
（三）坚持稳健持续、防范风险，科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，确保基金可持续。
第六十一条本条例所称社会保险服务机构，是指与社会保险经办机构签订服务协议，提供社会保险服务的医疗机构、药品经营单位、辅助器具配置机构、失业保险委托培训机构等机构。
第四条各县（市、区）人民政府、各园区管委会以及各乡镇人民政府（街道办事处）承担辖区内居民医保参保扩面等工作。
第六十二条社会保障卡加载金融功能，有条件的地方可以扩大社会保障卡的应用范围，提升民生服务效能。
医疗保障部门牵头开展参保长效机制建设，统筹做好参保动员。
市、县两级医疗保障部门负责本区域内居民医保管理和基金监管工作，加强对居民医保经办工作的指导与督促检查，完善内控制度，并会同财政部门建立居民医保基金预警机制和公共财政对医保基金的补偿机制；
各级医保经办机构按照属地原则，负责所属辖区的参保登记、权益记录、转移接续等工作，负责所属辖区内居民医保基金的核算和管理、待遇审核支付和医疗服务监管等工作。
税务部门做好医保费征收工作和缴费服务，加强与医保部门数据比对，协同开展参保动员，指导代收代办机构落实居民医保缴费信息公示制度，加强代收代缴医保费监督。
财政部门负责对基本医疗保险基金的收支、管理情况实施监督，审核并汇总编制基本医疗保险基金预决算草案，及时落实和拨付各级财政补助资金。
教育部门指导各类学校、幼儿园做好在校学生（幼儿）参保缴费工作，通过加强与医保部门工作协同与数据共享，不断提高学生基本医保参保水平。
不得以任何形式强制或变相强制学生购买商业保险产品。
人力资源和社会保障部门协同做好参保登记工作，支持社会保险业务协同联动，协助做好领取失业保险金人员缴纳职工医保（含生育保险）费工作。
民政、农业农村部门按职责协同做好特困人员、最低生活保障对象、防止返贫监测对象等重点人员参保动员。
卫生健康部门合理编制区域卫生规划，优化医疗资源配置，加强医疗机构行为监管，推动医疗费用增长合理有度且与经济社会发展水平、医保筹资水平和群众承受能力相适应。
市场监管部门负责药品、医疗器械和零售药店监督管理。
残联、工会等部门分别对本办法第八条所列特殊人群进行确认、组织参保并实行动态管理。
审计、自然资源和规划、退役军人等相关部门按照各自职能职责，协同配合，共同做好居民医保相关工作。
第六条缴费标准根据国家规定和绵阳市城乡居民人均可支配收入水平等因素确定，由市医疗保障局会同市财政局分年度适时公布。
第七条居民医保政府补助资金由中央、省、市、县财政补助构成，补助标准按上级规定执行。
除中央、省财政补助外，应由市和县财政补助的部分，扩权试点县（市）由县级财政全额承担，区（园区）由市、区财政共同承担。
各级财政部门应将补助资金纳入财政预算，及时拨付到位。
第八条下列人员的个人缴费部分由市、县两级政府按不同标准代缴或补助，代缴（补助）资金按标准拨付到居民医保基金专户，剩余应由个人缴纳的由个人按相关程序缴纳。
（一）重点优抚对象、重度残疾人员、城乡困难群众等按照政策规定代缴；
（二）特困人员、孤儿、低保对象、防止返贫监测对象，按照医疗救助规定进行资助参保。
（一）城乡居民由户籍地或居住地所在乡镇、街道组织；
（二）在绵阳市行政区域内学校就读的所有学生由所在学校统一组织；
（四）推动外地户籍中小学生、学龄前儿童在就读地或常住地参加。
第十条居民医保费按年度一次性缴纳，参保人可通过税务部门提供的任一渠道自主缴费。
其中：在学校（托幼机构）参保的学生（含在园幼儿），由学校（托幼机构）统一代收代缴费款。
第十一条居民医保集中征缴期按四川省医疗保障局有关规定执行，参保人员应在集中征缴期内足额缴费。
以学校、托幼机构为单位参保的在册学生和在园幼儿，初次参加居民医保的保险年度为缴费当年9月1日至下一年12月31日。
新生儿在出生后90天内在我市成功参保登记（含跨年度参保），并缴纳出生当年度医疗保险费，自出生之日起发生的医疗费用由基金按规定支付。
（四）在册学生（含在园幼儿）因在校期间发生无责任意外事故门诊治疗等医疗费用报销；
（一）参保人员在集中征缴期内且连续参保缴费的，从规定年度的1月1日至12月31日发生的医疗费用，基金按规定予以支付；
（二）除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或者未连续参保的人员，设置待遇等待期。
具体等待期时限、计算规则、修复办法及适用情形等，按国家、省级有关规定执行；
（三）因就业等个人状态变化，在职工医保和居民医保切换参保关系的，其待遇等待期按国家、省级有关规定执行；
（四）参保人员未在规定时间缴纳医疗保险费的，视为参保中断。
第十四条统筹基金按照规定的基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。
第十五条参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。
起付标准按医疗机构级别确定，社区卫生服务中心、乡镇卫生院100元，一级医院（无等级医院参照一级医院执行）300元，二级医院500元，三级乙等医院600元，三级甲等医院700元。
（一）参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院的不计起付标准；
（二）100周岁以上的参保人员在定点医疗机构住院不计起付标准；
（三）参保人员因治疗门诊特殊病在定点医疗机构多次住院，经认定后一年计算一次起付标准，按年度所住定点医疗机构最高级别确定；
（四）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。
在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；
在本市由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。
第十六条参保人员在定点医疗机构发生的符合本办法规定的住院费用、门诊特殊病门诊费用，超过起付标准的部分，扣除自付费用后，由统筹基金根据医疗机构级别按比例支付：社区卫生服务中心、乡镇卫生院90%，一级医院（无等级医院参照一级医院执行）80%，二级医院73%，三级乙等医院68%，三级甲等医院60%。
第十七条统筹基金对参保人员设置年度支付限额，标准由市医疗保障局会同市财政局确定。
第十八条实行居民医保门诊统筹制度，普通门诊医疗费用和一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射费、药事服务成本）纳入居民医保统筹基金支付范围。
门诊统筹定点、报销比例、报销限额等政策由市医疗保障局另行制定。
第十九条在册学生、在园幼儿在校期间发生无第三方责任意外事故在定点医疗机构的门诊合规医疗费用，基金支付50%，年度每人最高支付限额为2000元，限参保当年度使用。
第二十条根据四川省基本医疗保险省级统筹有关规定，参保人员异地就医、乙类先行自付、门诊慢特病、生育医疗等政策，按照国家、省级相关规定执行。
第二十一条参保人员发生的下列医疗费用不纳入基金支付范围：
（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。
第二十二条城乡居民基本医疗服务实行定点管理，统一按照绵阳市医疗保险定点医药机构协议进行管理。
第二十三条参保人员在实现医疗费用联网结算地区（含市外）就医发生的符合居民医保基金报销范围的医疗费用，应当由参保人员个人负担的费用，由定点医疗机构与患者直接结算；
应由居民医保基金支付的费用，由医保经办机构与医疗机构结算。
在未实现异地联网结算地区的定点医疗机构就医，根据有关规定到参保地医保经办机构报销医疗费用。
第二十四条居民医保基金支付实行总额预算管理，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费等多种付费方式。
第二十五条居民医保基金纳入社会保障基金财政专户管理，实行专账核算，专款专用，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用。
第二十六条居民医保基金分为门诊统筹基金和住院统筹基金，分别核算、统筹管理。
医保经办机构要建立基金收支预决算制度、财务会计制度和内部控制制度，确保基金安全。
第二十七条居民医保基金收入、支出、清算、预算管理和对账制度等，由市医疗保障局、市财政局、市税务局按有关规定执行。
省级统筹前累计结余和实施后当期结余的基金留存市本级，用于弥补全市基金正常收支缺口。
经省级统筹调剂基金和累计结余弥补后，仍存在的基金正常收支缺口，由市医疗保障局会同市财政局提出弥补亏损方案，按程序报请市人民政府同意后，由市级、县（市、区）和园区财政分级进行弥补；
（四）城乡居民基本医疗保险基金总额预算管理实施方案由市医疗保障局会同有关部门每年发布。
（一）中央、省财政对我市居民医保的补助资金由市财政局直接划入绵阳市医保基金财政专户，应由市本级、县（市、区）和园区财政配套的补助资金，于保险年度当年12月底前全部划转到市医保基金财政专户；
（二）市本级、县（市、区）和园区财政代缴特殊人群个人缴费部分于保险年度当年6月30日前划转到市医保基金财政专户。
第三十条医疗保障行政部门依法对医保经办机构、定点医药机构及其相关人员、参保人员等遵守本办法的情况进行监督检查，依法查处违法违规行为。
卫生健康、市场监管等部门按照各自职责，依法协同做好涉及基本医疗保险有关的监管工作。
第三十一条医保经办机构与医药机构按年度签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。
服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。
医保经办机构按照医疗保险服务协议管理医药机构，检查和审核参保人员在医药机构发生的医疗费用。
第三十二条定点医药机构应当配备医保管理人员，与医保经办机构共同做好医疗保险服务工作。
定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证等有关资料，并按要求真实、及时、准确地向医保经办机构提供参保人员医疗保险费用等信息。
任何组织和个人有权向医疗保障行政部门反映涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章的行为，医疗保障行政部门应当按照有关规定，对查证属实的举报依法予以处理，并对符合奖励条件的举报人给予奖励。
第三十四条在实行居民医保的基础上，建立补充医疗保险制度，具体办法另行制定。
第三十五条本办法实施期间，国家、省对居民医保政策另有规定的，从其规定。
第三十七条本办法自2026年10月1日起施行，有效期5年。