《社会保险经办条例》已经2023年7月21日国务院第11次常务会议通过，现予公布，自2023年12月1日起施行。
《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》已经2026年2月12日国家医疗保障局局务会议审议通过，现予以公布，自2026年4月1日起施行。
第一条为了规范社会保险经办，优化社会保险服务，保障社会保险基金安全，维护用人单位和个人的合法权益，促进社会公平，根据《中华人民共和国社会保险法》，制定本条例。
第一条根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称条例）《社会保险经办条例》等有关法律、行政法规，制定本实施细则。
第二条经办基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等国家规定的社会保险，适用本条例。
第二条各级医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为、医药费用的监督，组织开展医疗保障基金使用监督检查，依法查处医疗保障领域违法违规行为。
第三条社会保险经办工作坚持中国共产党的领导，坚持以人民为中心，遵循合法、便民、及时、公开、安全的原则。
医疗保障行政部门应当规范医疗保障经办业务，加强对服务协议订立、履行等情况的监督。
第四条国务院人力资源社会保障行政部门主管全国基本养老保险、工伤保险、失业保险等社会保险经办工作。
医疗保障行政部门建立医疗保障基金智能监督管理制度，健全事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系。
国务院医疗保障行政部门主管全国基本医疗保险、生育保险等社会保险经办工作。
第三条各级医疗保障行政部门应当建立政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的监督体系，加强对医疗保障基金使用的监督。
县级以上地方人民政府人力资源社会保障行政部门按照统筹层次主管基本养老保险、工伤保险、失业保险等社会保险经办工作。
县级以上地方人民政府医疗保障行政部门按照统筹层次主管基本医疗保险、生育保险等社会保险经办工作。
第四条医疗保障经办机构应当根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与符合条件的医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）协商签订服务协议并向同级医疗保障行政部门备案，做好服务协议管理，规范医药服务行为。
第五条国务院人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门以及其他有关部门按照各自职责，密切配合、相互协作，共同做好社会保险经办工作。
医疗保障经办机构负责审核定点医药机构申报的医药费用和参保人员医保报销费用、申领生育保险生育津贴等，按照服务协议约定等及时结算和拨付医疗保障基金。
县级以上地方人民政府应当加强对本行政区域社会保险经办工作的领导，加强社会保险经办能力建设，为社会保险经办工作提供保障。
医疗保障经办机构应当核查定点医药机构履行服务协议、执行医保费用结算项目和标准情况，核查参保人员参保登记、享受医疗保障待遇情况，以及核查法律、法规规定的其他事项，及时纠正不规范的基金使用行为。
医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。
第六条用人单位在登记管理机关办理登记时同步办理社会保险登记。
县级以上医疗保障经办机构按年度向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。
个人申请办理社会保险登记，以公民身份号码作为社会保障号码，取得社会保障卡和医保电子凭证。
第五条医疗保障经办机构应当履行协议管理职责，对定点医药机构申报的费用采取日常审核、智能审核、抽查审核、核查检查等医疗保障基金使用管理措施。
社会保险经办机构应当自收到申请之日起10个工作日内办理完毕。
医疗保障经办机构对定点医药机构申报的医药费用，经审核应当由医疗保障基金支付的，医疗保障经办机构应当按照规定与定点医药机构进行结算，不应当由医疗保障基金支付的，应当按照政策规定和服务协议约定拒付费用。
第七条社会保障卡是个人参加基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险和享受各项社会保险待遇的凭证，包括实体社会保障卡和电子社会保障卡。
对定点医药机构违反服务协议约定使用医疗保障基金的行为，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者其所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。
医保电子凭证是个人参加基本医疗保险、生育保险等社会保险和享受基本医疗保险、生育保险等社会保险待遇的凭证。
第六条定点医药机构不履行服务协议，经医疗保障经办机构催告后仍不履行，医疗保障经办机构可以作出要求其履行协议的书面决定。
第八条登记管理机关应当将用人单位设立、变更、注销登记的信息与社会保险经办机构共享，公安、民政、卫生健康、司法行政等部门应当将个人的出生、死亡以及户口登记、迁移、注销等信息与社会保险经办机构共享。
定点医药机构收到书面决定后在法定期限内未申请行政复议或者提起行政诉讼，且仍不履行的，协议内容具有可执行性的，医疗保障经办机构可以向人民法院申请强制执行。
第九条用人单位的性质、银行账户、用工等参保信息发生变化，以及个人参保信息发生变化的，用人单位和个人应当及时告知社会保险经办机构。
第七条医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
社会保险经办机构应当对用人单位和个人提供的参保信息与共享信息进行比对核实。
定点医药机构认为医疗保障经办机构违反服务协议，要求医疗保障行政部门协调处理、督促整改的，应当在协议履行期内，以书面形式向与其签订服务协议的医疗保障经办机构同级的医疗保障行政部门提出申请，并说明医疗保障经办机构违反服务协议的具体情形和约定。
第十条用人单位和个人申请变更、注销社会保险登记，社会保险经办机构应当自收到申请之日起10个工作日内办理完毕。
医疗保障行政部门应当自收到书面申请之日起60日内予以处理。
用人单位注销社会保险登记的，应当先结清欠缴的社会保险费、滞纳金、罚款。
第八条定点医药机构应当依照条例第十四条至第十六条的规定落实医疗保障监督管理要求，加强医药服务管理，依法合理使用医疗保障基金。
第十一条社会保险经办机构应当及时、完整、准确记录下列信息：
第九条定点医药机构应当加强信息化建设，按照医疗保障信息化建设要求，积极应用医保码（医保电子凭证）、视频监控、医疗保障信息业务编码、药品耗材追溯码，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息。
第十条定点医药机构被责令暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务的，应当在相关责任部门和定点医药机构醒目位置进行公示，并对参保人员做好解释。
第十一条定点医药机构应当按照诊疗规范向参保人员提供合理、必要的医药服务，使用医疗保障基金应当符合国家规定的支付范围，执行国家、省级和本统筹地区有关药品、医用耗材、医疗服务的医疗保障基金支付具体项目、支付标准及价格政策。
第十二条定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医疗保障经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或者根据医疗保障行政部门的要求，对医疗保障基金结算费用开展全面核查。
核查发现涉嫌违法或者违反服务协议使用医疗保障基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。
第十三条参保人员依法享有医疗保障待遇，有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料，要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。
第十二条参加职工基本养老保险的个人跨统筹地区就业，其职工基本养老保险关系随同转移。
参保人员应当配合医疗保障行政部门开展调查，依照条例第十七条、第十九条的规定配合规范使用医疗保障基金。
参加职工基本养老保险的个人在机关事业单位与企业等不同性质用人单位之间流动就业，其职工基本养老保险关系随同转移。
参加城乡居民基本养老保险且未享受待遇的个人跨统筹地区迁移户籍，其城乡居民基本养老保险关系可以随同转移。
第十四条医疗保障行政部门应当同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门分工协作、相互配合，建立沟通协调、信息共享、案件移送与反馈、联合惩戒等机制。
第十三条参加职工基本医疗保险的个人跨统筹地区就业，其职工基本医疗保险关系随同转移。
医疗保障行政部门根据工作需要，可以会同有关部门开展联合检查，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。
参加城乡居民基本医疗保险的个人跨统筹地区迁移户籍或者变动经常居住地，其城乡居民基本医疗保险关系可以按照规定随同转移。
第十五条医疗保障行政部门应当健全跨省异地就医基金使用监管机制，完善区域协作、联合检查等工作制度，落实就医地和参保地监管责任。
职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险之间的关系转移，按照规定执行。
第十六条定点医药机构有下列情形之一的，可以认定属于条例第三十条第一款所称“定点医药机构拒不配合调查”：
第十四条参加失业保险的个人跨统筹地区就业，其失业保险关系随同转移。
（一）拒绝、阻碍监督检查人员进入定点医药机构现场和关联场所检查；
第十五条参加工伤保险、生育保险的个人跨统筹地区就业，在新就业地参加工伤保险、生育保险。
（二）阻碍监督检查人员询问有关人员，授意有关人员不配合调查，或者组织有关人员串供；
第十六条用人单位和个人办理社会保险关系转移接续手续的，社会保险经办机构应当在规定时限内办理完毕，并将结果告知用人单位和个人，或者提供办理情况查询服务。
（三）无正当理由拒不提供或者未在监督检查人员指定的合理期限内提供有关文件资料（含电子资料、视频监控等），或者提供虚假材料、虚假情况；
第十七条军事机关和社会保险经办机构，按照各自职责办理军人保险与社会保险关系转移接续手续。
（四）拒绝、阻碍监督检查人员采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集证据，拒不配合监督检查人员提取电子信息数据；
社会保险经办机构应当为军人保险与社会保险关系转移接续手续办理优先提供服务。
（六）转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料，或者故意清除法定或约定合理保管期限内的历史数据；
第十八条用人单位和个人应当按照国家规定，向社会保险经办机构提出领取基本养老金的申请。
（七）辱骂、威胁监督检查人员或者对监督检查人员使用暴力；
社会保险经办机构应当自收到申请之日起20个工作日内办理完毕。
第十九条参加职工基本养老保险的个人死亡或者失业人员在领取失业保险金期间死亡，其遗属可以依法向社会保险经办机构申领丧葬补助金和抚恤金。
第十七条医疗保障经办机构应医疗保障行政部门要求，对涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的定点医药机构暂停结算医疗保障基金且暂停拨付费用，直至定点医药机构配合调查时止。
社会保险经办机构应当及时核实有关情况，按照规定核定并发放丧葬补助金和抚恤金。
暂停医疗保障基金结算期间，在被暂停的定点医药机构就医发生的医药费用，经调查属于骗取医疗保障基金支出的，依照条例第四十条的规定处理；
第二十条个人医疗费用、生育医疗费用中应当由基本医疗保险（含生育保险）基金支付的部分，由社会保险经办机构审核后与医疗机构、药品经营单位直接结算。
不属于骗取医疗保障基金支出的，待解除暂停医疗保障基金结算后，按照规定结算。
因特殊情况个人申请手工报销，应当向社会保险经办机构提供医疗机构、药品经营单位的收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料。
第十八条参保人员有下列行为之一的，可以认定属于条例第三十条第二款所称“参保人员拒不配合调查”：
社会保险经办机构应当对收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料进行审核，并自收到申请之日起30个工作日内办理完毕。
（一）拒绝到医疗保障行政部门和经办机构接受调查，且在特殊情况下也不提供本人住所、工作场所等其他可接受调查的场所接受调查；
参加生育保险的个人申领生育津贴，应当向社会保险经办机构提供病历资料。
（二）拒绝就本人待遇享受、就医购药、健康状况等相关情况作出说明，或者提供虚假说明；
社会保险经办机构应当对病历资料进行审核，并自收到申请之日起10个工作日内办理完毕。
（三）无正当理由拒不提供或者未在监督检查人员指定的合理期限内提供有关文件资料，或者提供虚假资料；
第二十一条工伤职工及其用人单位依法申请劳动能力鉴定、辅助器具配置确认、停工留薪期延长确认、工伤旧伤复发确认，应当向社会保险经办机构提供诊断证明、病历资料。
第二十二条个人治疗工伤的医疗费用、康复费用、安装配置辅助器具费用中应当由工伤保险基金支付的部分，由社会保险经办机构审核后与医疗机构、辅助器具配置机构直接结算。
因特殊情况用人单位或者个人申请手工报销，应当向社会保险经办机构提供医疗机构、辅助器具配置机构的收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料。
（六）辱骂、威胁监督检查人员或者对监督检查人员使用暴力；
社会保险经办机构应当对收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料进行审核，并自收到申请之日起20个工作日内办理完毕。
第二十三条人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门应当按照各自职责建立健全异地就医医疗费用结算制度。
第十九条医疗保障经办机构应医疗保障行政部门要求，对涉嫌骗取医疗保障基金支出但是拒不配合调查的参保人员，暂停联网结算其医药费用中应当由医疗保障基金支付的部分，直至参保人员配合调查时止。
社会保险经办机构应当做好异地就医医疗费用结算工作。
暂停联网结算期间，参保人员发生的医药费用由本人全额垫付。
第二十四条个人申领失业保险金，社会保险经办机构应当自收到申请之日起10个工作日内办理完毕。
暂停联网结算期间的医药费用依照《社会保险经办条例》第二十条第二款的规定予以报销。
个人在领取失业保险金期间，社会保险经办机构应当从失业保险基金中支付其应当缴纳的基本医疗保险（含生育保险）费。
第二十条定点医药机构被暂停涉及医疗保障基金使用的医药服务、解除服务协议，定点医药机构相关责任人员或者所在部门被中止涉及医疗保障基金使用的医药服务的，决定作出前已在院住院参保人员本次住院发生的合规医药费用可在出院时直接结算，定点医药机构的结算依据调查结果按照相关规定办理。
个人申领职业培训等补贴，应当提供职业资格证书或者职业技能等级证书。
第二十一条医疗保障行政部门依据相关法律法规，可以对定点医药机构采取加强法治教育、列入重点监管对象、增加检查频次等信用管理措施。
社会保险经办机构应当对职业资格证书或者职业技能等级证书进行审核，并自收到申请之日起10个工作日内办理完毕。
第二十二条医疗保障经办机构应当加强对定点医药机构相关人员医疗保障支付资格管理，根据违法行为、违反协议约定行为的性质及其负有责任程度等对相关责任人员设置相应管理措施。
第二十五条个人出现国家规定的停止享受社会保险待遇的情形，用人单位、待遇享受人员或者其亲属应当自相关情形发生之日起20个工作日内告知社会保险经办机构。
社会保险经办机构核实后应当停止发放相应的社会保险待遇。
第二十三条在按病种付费下，定点医药机构存在违法行为属于条例第三十八条第一项至第六项所列情形的，依照条例规定追究违法责任；
第二十六条社会保险经办机构应当通过信息比对、自助认证等方式，核验社会保险待遇享受资格。
采取高套或低编病种（病组）编码等违反医保支付方式管理规定的，可以认定属于条例第三十八条第七项规定的情形。
通过信息比对、自助认证等方式无法确认社会保险待遇享受资格的，社会保险经办机构可以委托用人单位或者第三方机构进行核实。
第二十四条违反本实施细则第九条的规定，定点医药机构未按照规定使用药品耗材追溯码的，可以依照条例第三十九条第三项的规定处罚。
对涉嫌丧失社会保险待遇享受资格后继续享受待遇的，社会保险经办机构应当调查核实。
第二十五条定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）等方式诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定属于条例第四十条第一款第一项所称“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”的情形。
经调查确认不符合社会保险待遇享受资格的，停止发放待遇。
第二十六条定点医药机构及其工作人员明知他人以骗取医疗保障基金为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定属于条例第四十条第一款第一项所称“协助他人冒名或者虚假就医、购药”的情形。
第二十七条定点医药机构有下列情形之一的，可以依照条例第四十条第一款第四项的规定进行处罚：
第二十七条社会保险经办机构应当依托社会保险公共服务平台、医疗保障信息平台等实现跨部门、跨统筹地区社会保险经办。
（一）组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售；
第二十八条社会保险经办机构应当推动社会保险经办事项与相关政务服务事项协同办理。
社会保险经办窗口应当进驻政务服务中心，为用人单位和个人提供一站式服务。
（三）将非定点医药机构或者暂停（中止）医疗保障服务的定点医药机构的医药费用纳入医疗保障基金结算，急救、抢救等特殊情形除外；
人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门应当强化社会保险经办服务能力，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。
（四）将已结算的医药费用再次纳入医疗保障基金结算；
第二十九条用人单位和个人办理社会保险事务，可以通过政府网站、移动终端、自助终端等服务渠道办理，也可以到社会保险经办窗口现场办理。
（五）其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保障基金支出的行为。
第三十条社会保险经办机构应当加强无障碍环境建设，提供无障碍信息交流，完善无障碍服务设施设备，采用授权代办、上门服务等方式，为老年人、残疾人等特殊群体提供便利。
第二十八条定点医药机构存在条例第三十八条规定的违法情形，且通过虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式组织参保人员就医、购药，应当认定定点医药机构存在条例第四十条第二款所称“以骗取医疗保障基金为目的”。
第三十一条用人单位和个人办理社会保险事务，社会保险经办机构要求其提供身份证件以外的其他证明材料的，应当有法律、法规和国务院决定依据。
第二十九条个人有下列情形之一的，应当认定属于条例第四十一条第一款第二项规定的情形：
第三十二条社会保险经办机构免费向用人单位和个人提供查询核对社会保险缴费和享受社会保险待遇记录、社会保险咨询等相关服务。
（一）参保人员将本人同一笔医药费用向医疗保障经办机构申报两次以上，并享受医疗保障待遇；
第三十三条社会保险经办机构应当根据经办工作需要，与符合条件的机构协商签订服务协议，规范社会保险服务行为。
（二）将已经由工伤保险基金支付或第三人负担的医药费用，申报医疗保障基金结算，并享受医疗保障待遇。
人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。
参保人员享受医疗保障待遇时相关医药费用尚未获得工伤保险基金支付或者尚未由第三人负担，在获得工伤保险基金支付或者由第三人负担后主动或者经催告退回医疗保障基金的除外。
第三十四条医疗保障行政部门所属的社会保险经办机构应当改进基金支付和结算服务，加强服务协议管理，建立健全集体协商谈判机制。
第三十条参保人员利用本人就医购药享受医疗保障待遇的机会，将医疗保障基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，可以认定属于条例第四十一条第一款第三项所称“利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品”的情形。
第三十五条社会保险经办机构应当妥善保管社会保险经办信息，确保信息完整、准确和安全。
医疗保障行政部门应当通过当场查获、应用药品追溯码、调阅视频监控记录等方式查明转卖药品的违法违规行为。
第三十六条社会保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理等内部控制制度。
第三十一条个人有下列行为情形之一的，可以认定存在以骗取医疗保障基金为目的：
社会保险经办机构应当定期对内部控制制度的制定、执行情况进行检查、评估，对发现的问题进行整改。
（一）凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医疗保障待遇的；
第三十七条社会保险经办机构应当明确岗位权责，对重点业务、高风险业务分级审核。
（二）故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医疗保障经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的；
第三十八条社会保险经办机构应当加强信息系统应用管理，健全信息核验机制，记录业务经办过程。
（三）在享受医疗保障待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；
第三十九条社会保险经办机构具体编制下一年度社会保险基金预算草案，报本级人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门审核汇总。
（四）长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的；
社会保险基金收入预算草案由社会保险经办机构会同社会保险费征收机构具体编制。
（五）将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的；
第四十条社会保险经办机构设立社会保险基金支出户，用于接受财政专户拨入基金、支付基金支出款项、上解上级经办机构基金、下拨下级经办机构基金等。
第四十一条社会保险经办机构应当按照国家统一的会计制度对社会保险基金进行会计核算、对账。
第三十二条个人有下列情形之一的，可以依照条例第四十一条第二款的规定进行处罚：
（一）提供虚假材料或者隐瞒相关事实，获得医疗救助待遇、门诊慢性疾病和特殊疾病待遇、异地长期居住人员待遇、生育津贴等医疗保障待遇，骗取医疗保障基金支出的；
（二）明知他人实施骗取医疗保障基金支出的违法行为，参与其组织的涉及医疗保障基金使用的活动，接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的。
（二）社会保险服务机构履行服务协议、执行费用结算项目和标准情况；
第三十三条参保人员实施条例第四十一条第一款的行为造成医疗保障基金损失1000元以上的，暂停参保人员医疗费用联网结算3个月，每增加100元增加暂停联网结算1个月，直至1900元以上的，暂停医疗费用联网结算12个月。
参保人员实施条例第四十一条第二款的行为，故意骗取医疗保障基金的，暂停参保人员医疗费用联网结算12个月。
第四十三条社会保险经办机构发现社会保险服务机构违反服务协议的，可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及社会保险基金使用的社会保险服务，直至解除服务协议；
第三十四条建立参保人员违法使用医疗保障基金分级分类信用管理机制。
社会保险服务机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。
根据参保人员违法情形可以按照规定采取以下管理措施：
第四十四条社会保险经办机构发现用人单位、个人、社会保险服务机构违反社会保险法律、法规、规章的，应当责令改正。
（一）开展医疗保障法治教育、要求其作出遵守医疗保障基金使用法律法规的承诺；
对拒不改正或者依法应当由人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门处理的，及时移交人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门处理。
（二）加强审核、复核基本医保门诊慢性病和特殊疾病保障资格；
第四十五条国务院人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门会同有关部门建立社会保险信用管理制度，明确社会保险领域严重失信主体名单认定标准。
社会保险经办机构应当如实记录用人单位、个人和社会保险服务机构及其工作人员违反社会保险法律、法规行为等失信行为。
第四十六条个人多享受社会保险待遇的，由社会保险经办机构责令退回；
难以一次性退回的，可以签订还款协议分期退回，也可以从其后续享受的社会保险待遇或者个人账户余额中抵扣。
第四十七条人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门按照各自职责对社会保险经办机构下列事项进行监督检查：
实施按病种付费的，医疗保障行政部门和经办机构按照按病种付费有关规则具体认定医疗保障基金损失。
医疗保障行政部门和经办机构综合案件事实和证据，对按病种付费下因病例入组错误，从而造成医疗保障基金损失的，可以采取下列方式计算：
（四）与社会保险服务机构签订服务协议和服务协议履行情况；
（一）应当编入与实际编入两个病种之间的医疗保障基金支付标准的差额；
财政部门、审计机关按照各自职责，依法对社会保险经办机构的相关工作实施监督。
第四十八条人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门应当按照各自职责加强对社会保险服务机构、用人单位和个人遵守社会保险法律、法规、规章情况的监督检查。
违法行为导致后续发生的符合规定的医药费用因起付线、分段报销比例等结算因素变化而增加的医疗保障基金支出，不计入医疗保障基金损失。
社会保险服务机构、用人单位和个人应当配合，如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。
医疗保障基金损失总金额能够精确计算的，应当逐笔精确计算损失额后加总计算。
人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门发现社会保险服务机构、用人单位违反社会保险法律、法规、规章的，应当按照各自职责提出处理意见，督促整改，并可以约谈相关负责人。
经充分调查，基金损失仍然无法核定的，可以采取按比例综合核算等方式计算。
第四十九条人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门、社会保险经办机构及其工作人员依法保护用人单位和个人的信息，不得以任何形式泄露。
第五十条人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门应当畅通监督渠道，鼓励和支持社会各方面对社会保险经办进行监督。
第三十六条根据医疗保障基金结算的不同方式，造成医疗保障基金损失的时点按照以下方式确定：
社会保险经办机构应当定期向社会公布参加社会保险情况以及社会保险基金的收入、支出、结余和收益情况，听取用人单位和个人的意见建议，接受社会监督。
（一）定点医药机构将违法行为涉及的医药费用向医疗保障经办机构申报且对应的医疗保障基金拨付到该医药机构时；
工会、企业代表组织应当及时反映用人单位和个人对社会保险经办的意见建议。
（二）个人通过定点医药机构联网结算医药费用的，医疗保障经办机构通过医疗保障信息平台向定点医药机构反馈医疗保障基金应当支付的金额，个人以此与定点医药机构完成结算时；
第五十一条任何组织和个人有权对违反社会保险法律、法规、规章的行为进行举报、投诉。
（三）个人通过手工报销方式结算医药费用的，医疗保障经办机构将医疗保障基金支付给个人时。
人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门对收到的有关社会保险的举报、投诉，应当依法进行处理。
第三十七条医疗保障经办机构发现定点医药机构涉嫌违法的，应当采取下列处理措施：
第五十二条用人单位和个人认为社会保险经办机构在社会保险经办工作中侵害其社会保险权益的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
（一）违反条例第三十八条规定违法使用医疗保障基金，尚未造成医疗保障基金损失的，医疗保障经办机构应当按照服务协议约定作出处理；
已造成医疗保障基金损失，在作出协议处理之后，还需行政处罚的，应当及时向医疗保障行政部门移送，医疗保障行政部门依法处理；
第五十三条社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门按照各自职责责令改正；
（二）违反条例第四十条规定骗取医疗保障基金支出的，医疗保障经办机构应当及时向医疗保障行政部门移送案件线索。
给社会保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；
收到移送的案件线索后，医疗保障行政部门应当组织核查，符合立案条件的及时立案，经查实的，应当依法作出行政处罚。
医疗保障经办机构后续还应当按照服务协议约定作出处理。
第三十八条医疗保障行政部门实施行政处罚应当与违法行为事实、性质、情节、危害后果以及主观过错程度相匹配。
对当事人的违法行为依法不予行政处罚的，医疗保障行政部门应当对当事人进行教育，医疗保障经办机构应当按照协议约定作出处理。
第三十九条违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。
（四）丢失或者篡改缴费记录、享受社会保险待遇记录等社会保险数据、个人权益记录的；
违法行为轻微是指违法行为没有造成医疗保障基金损失，或者造成医疗保障基金损失金额较小。
及时改正是指当事人主动或者在医疗保障行政部门规定期限内主动改正，退回违法行为造成的医疗保障基金损失。
第五十四条人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门、社会保险经办机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分；
没有造成危害后果是指违法行为未造成医疗保障基金损失；
或者造成医疗保障基金损失的，及时主动退回且违法行为未造成不良社会影响及其他危害后果。
第五十五条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门按照各自职责责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；
第四十条初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。
属于定点医药机构的，责令其暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及社会保险基金使用的社会保险服务，直至由社会保险经办机构解除服务协议；
初次违法是指定点医药机构在本统筹地区两年内第一次实施条例第三十八条规定的同一性质的违法行为；
属于其他社会保险服务机构的，由社会保险经办机构解除服务协议。
个人在本统筹地区两年内第一次实施条例第四十一条第一款规定的违法行为。
对负有责任的领导人员和直接责任人员，有执业资格的，由有关主管部门依法吊销其执业资格。
涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延长至五年，法律另有规定的除外。
第五十六条隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的，由人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门、财政部门、审计机关按照各自职责责令追回；
危害后果轻微是指违法行为造成医疗保障基金损失较小且医疗保障基金已追回，违法行为未造成重大不良社会影响以及其他危害后果。
第四十一条医疗保障行政部门在基金监管工作中发现下列行为，涉嫌构成违反治安管理行为或者涉嫌犯罪的，应当及时移送公安机关：
（一）组织、参与或者协助定点医药机构拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保的；
第五十七条社会保险服务机构拒绝人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门监督检查或者谎报、瞒报有关情况的，由人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门按照各自职责责令改正，并可以约谈有关负责人；
（三）组织或者参与空刷套刷医疗保障基金，或者骗取生育津贴、医疗救助基金等的；
第五十八条公职人员在社会保险经办工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
（四）组织或者参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改病理报告和基因检测报告等病历资料骗保的；
第五十九条违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；
（五）与他人串通，为其骗取医疗保障基金支出的违法行为提供接洽组织参保人员、收集医疗保障凭证、代为收支财物、买卖药品、医用耗材等中间服务的；
（六）协助转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料、提供虚假证人证言等方式掩盖他人违法行为的；
第六十条本条例所称社会保险经办机构，是指人力资源社会保障行政部门所属的经办基本养老保险、工伤保险、失业保险等社会保险的机构和医疗保障行政部门所属的经办基本医疗保险、生育保险等社会保险的机构。
第六十一条本条例所称社会保险服务机构，是指与社会保险经办机构签订服务协议，提供社会保险服务的医疗机构、药品经营单位、辅助器具配置机构、失业保险委托培训机构等机构。
第六十二条社会保障卡加载金融功能，有条件的地方可以扩大社会保障卡的应用范围，提升民生服务效能。
（十）伪造、隐匿、毁灭证据或者提供虚假证言、谎报案情，影响依法办案的；
（十一）明知是利用医保骗保购买的药品、医用耗材而窝藏、转移或者代为销售的；
（十二）其他应当依法给予治安管理处罚、依法追究刑事责任的行为。
第四十二条医疗保障行政部门已查清违法行为事实的，应当及时作出行政处罚。
涉嫌犯罪的，医疗保障行政部门应当及时将案件移送监察机关、司法机关，依法追究刑事责任。
对依法不需要追究刑事责任或者免予刑事处罚，司法机关将案件移送医疗保障行政部门的，医疗保障行政部门查实属于违反条例的，应当依法作出行政处理、行政处罚。
第四十三条不予行政处罚、可以不予行政处罚的具体标准，行政处罚裁量基准、医疗保障基金损失金额计算公式等由国务院医疗保障行政部门和省级医疗保障行政部门另行规定。
第四十四条长期护理保险基金使用监管参照适用条例及本实施细则的规定。
第四十六条本实施细则由国务院医疗保障行政部门负责解释，自2026年4月1日起施行。