发布日期：2024-03-1511:45来源：贵阳市医疗保障局
《社会保险经办条例》已经2023年7月21日国务院第11次常务会议通过，现予公布，自2023年12月1日起施行。
各区（市、县）医保局、局机关各处（室）、局属各单位：
现将《2024年医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。
第一条为了规范社会保险经办，优化社会保险服务，保障社会保险基金安全，维护用人单位和个人的合法权益，促进社会公平，根据《中华人民共和国社会保险法》，制定本条例。
第二条经办基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等国家规定的社会保险，适用本条例。
第三条社会保险经办工作坚持中国共产党的领导，坚持以人民为中心，遵循合法、便民、及时、公开、安全的原则。
今年是中华人民共和国成立75周年，是落实“十四五”规划、推进“强省会”行动的关键一年，全市医保系统要深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述，全面贯彻落实党的二十大精神，省委、市委经济工作会议、省、市“两会”和全国、全省医疗保障工作会议精神。
第四条国务院人力资源社会保障行政部门主管全国基本养老保险、工伤保险、失业保险等社会保险经办工作。
按照保基本，可持续、为民生、推改革的总体要求，围绕促进医疗、医保、医药协同发展的思路，进一步巩固拓展全民参保成果，全面提升医保管理和服务精细化水平，守牢基金安全底线，纵深推进“不敢腐、不能腐、不想腐”，持续增强人民群众医保获得感，全面推动医保事业高质量发展，为奋力谱写中国式现代化贵阳贵安实践新篇章作出新的更大贡献。
国务院医疗保障行政部门主管全国基本医疗保险、生育保险等社会保险经办工作。
县级以上地方人民政府人力资源社会保障行政部门按照统筹层次主管基本养老保险、工伤保险、失业保险等社会保险经办工作。
始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，把衷心拥护“两个确立”、忠诚践行“两个维护”作为最高政治原则和根本政治规矩，增强“四个意识”，始终坚定“四个自信”，在思想上政治上行动上始终同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致。
县级以上地方人民政府医疗保障行政部门按照统筹层次主管基本医疗保险、生育保险等社会保险经办工作。
第五条国务院人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门以及其他有关部门按照各自职责，密切配合、相互协作，共同做好社会保险经办工作。
认真学习贯彻习近平总书记关于党的建设的重要思想，着力强化基层党组织建设，推进党建与业务融合。
县级以上地方人民政府应当加强对本行政区域社会保险经办工作的领导，加强社会保险经办能力建设，为社会保险经办工作提供保障。
坚持严的基调正风肃纪反腐，深入建设“清廉医保”，持续开展医药领域腐败问题集中整治，扎实开展集中性纪律教育、宗旨教育和纪法教育，常态开展警示教育，落实意识形态工作责任制,持续营造向上向好政治生态。
第六条用人单位在登记管理机关办理登记时同步办理社会保险登记。
建立全方位、多层次、多样化的宣传动员机制，扎实抓好贵阳贵安城乡居民医保2024年度参保征缴工作，高质量完成省级下达参保征缴工作目标任务。
个人申请办理社会保险登记，以公民身份号码作为社会保障号码，取得社会保障卡和医保电子凭证。
做好2024年度城镇职工基本医疗保险缴费基数申报工作，做到应保尽保，维护职工合法权益。
社会保险经办机构应当自收到申请之日起10个工作日内办理完毕。
第七条社会保障卡是个人参加基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险和享受各项社会保险待遇的凭证，包括实体社会保障卡和电子社会保障卡。
全面落实重点人员参保资助、三重医疗保障待遇政策，做好重点人员参保台账管理，确保农村低收入人口及脱贫人口动态应保尽保。
医保电子凭证是个人参加基本医疗保险、生育保险等社会保险和享受基本医疗保险、生育保险等社会保险待遇的凭证。
加强高额医疗费用动态预警监测和数据推送，坚决守牢不发生规模性因病返贫致贫的底线。
第八条登记管理机关应当将用人单位设立、变更、注销登记的信息与社会保险经办机构共享，公安、民政、卫生健康、司法行政等部门应当将个人的出生、死亡以及户口登记、迁移、注销等信息与社会保险经办机构共享。
第九条用人单位的性质、银行账户、用工等参保信息发生变化，以及个人参保信息发生变化的，用人单位和个人应当及时告知社会保险经办机构。
全面贯彻落实医疗保障待遇清单制度，认真清理现行医保政策文件，规范做好文件修改和印发工作。
社会保险经办机构应当对用人单位和个人提供的参保信息与共享信息进行比对核实。
按照省医保局工作安排，全力做好基本医保全省统筹有关工作。
第十条用人单位和个人申请变更、注销社会保险登记，社会保险经办机构应当自收到申请之日起10个工作日内办理完毕。
用人单位注销社会保险登记的，应当先结清欠缴的社会保险费、滞纳金、罚款。
加强职工医保门诊共济保障机制运行监测，确保基金安全平稳。
第十一条社会保险经办机构应当及时、完整、准确记录下列信息：
按照省局工作部署，持续推动医保电子处方流转，做好定点零售药店纳入门诊统筹管理常态化工作，提升电子处方流转率。
医保基金运行情况按月份、季度、半年、全年进行分析，逐步健全医保基金监测预警指标和风险评估、化解机制。
督促落实好基金监管综合评价机制、医保信用管理、信息披露制度、协同监管、举报奖励制度。
第十二条参加职工基本养老保险的个人跨统筹地区就业，其职工基本养老保险关系随同转移。
充分运用人工智能等新技术，推动医保基金监管提质增效，积极申报国家DIP智能监管试点城市建设。
参加职工基本养老保险的个人在机关事业单位与企业等不同性质用人单位之间流动就业，其职工基本养老保险关系随同转移。
深入开展打击欺诈骗保专项整治行动，强化日常监督检查，加强重点领域监督检查，结合贵阳贵安医保工作实际，开展省级飞行、市级专项检查，督促医药机构、经办机构做好监督检查整改。
参加城乡居民基本养老保险且未享受待遇的个人跨统筹地区迁移户籍，其城乡居民基本养老保险关系可以随同转移。
第十三条参加职工基本医疗保险的个人跨统筹地区就业，其职工基本医疗保险关系随同转移。
持续优化医保定点服务机构准入评估流程，提高准入评估工作效率，并加强对新进医药机构的政策、业务培训工作。
参加城乡居民基本医疗保险的个人跨统筹地区迁移户籍或者变动经常居住地，其城乡居民基本医疗保险关系可以按照规定随同转移。
职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险之间的关系转移，按照规定执行。
按照省局工作部署，对运动医学类人工晶体等临床使用量大、采购金额较高的医用耗材开展带量采购工作。
第十四条参加失业保险的个人跨统筹地区就业，其失业保险关系随同转移。
争取年底时，全市落地执行国家和省际联盟集采药品数累计达到600种、集采耗材达到30类。
第十五条参加工伤保险、生育保险的个人跨统筹地区就业，在新就业地参加工伤保险、生育保险。
认真落实国家组织药品耗材集中采购医保资金结余留用政策。
第十六条用人单位和个人办理社会保险关系转移接续手续的，社会保险经办机构应当在规定时限内办理完毕，并将结果告知用人单位和个人，或者提供办理情况查询服务。
第十七条军事机关和社会保险经办机构，按照各自职责办理军人保险与社会保险关系转移接续手续。
社会保险经办机构应当为军人保险与社会保险关系转移接续手续办理优先提供服务。
按照省局工作部署，做好新增医疗服务价格项目组织申报工作。
做好2024年度医疗服务价格动态调整评估工作，若达到启动价格调整条件，按照“三个60%”的要求,合理有序调整医疗服务项目价格。
第十八条用人单位和个人应当按照国家规定，向社会保险经办机构提出领取基本养老金的申请。
社会保险经办机构应当自收到申请之日起20个工作日内办理完毕。
落地实施国家2023年版医保药品目录，持续推进“互联网+”医疗服务医保支付管理。
第十九条参加职工基本养老保险的个人死亡或者失业人员在领取失业保险金期间死亡，其遗属可以依法向社会保险经办机构申领丧葬补助金和抚恤金。
社会保险经办机构应当及时核实有关情况，按照规定核定并发放丧葬补助金和抚恤金。
对统筹区内符合条件的定点医疗机构住院业务全面实施DIP付费结算方式，实现90%以上病种全覆盖以及70%以上的医保基金全覆盖。
第二十条个人医疗费用、生育医疗费用中应当由基本医疗保险（含生育保险）基金支付的部分，由社会保险经办机构审核后与医疗机构、药品经营单位直接结算。
在省本级及贵阳贵安统筹区开展省级示范医院建设，树立具有示范性的标杆医院形象。
因特殊情况个人申请手工报销，应当向社会保险经办机构提供医疗机构、药品经营单位的收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料。
强化DIP全流程监测，建立多维度的医保考核评价体系。
社会保险经办机构应当对收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料进行审核，并自收到申请之日起30个工作日内办理完毕。
完善医共体下医保基金总额付费政策，在已建成医共体的试点区（市、县）适时开展按参保人头总额预算包干付费。
参加生育保险的个人申领生育津贴，应当向社会保险经办机构提供病历资料。
完善与总额打包付费相适应的考核评价体系，引导医疗机构规范医疗服务行为。
社会保险经办机构应当对病历资料进行审核，并自收到申请之日起10个工作日内办理完毕。
第二十一条工伤职工及其用人单位依法申请劳动能力鉴定、辅助器具配置确认、停工留薪期延长确认、工伤旧伤复发确认，应当向社会保险经办机构提供诊断证明、病历资料。
第二十二条个人治疗工伤的医疗费用、康复费用、安装配置辅助器具费用中应当由工伤保险基金支付的部分，由社会保险经办机构审核后与医疗机构、辅助器具配置机构直接结算。
因特殊情况用人单位或者个人申请手工报销，应当向社会保险经办机构提供医疗机构、辅助器具配置机构的收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料。
社会保险经办机构应当对收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料进行审核，并自收到申请之日起20个工作日内办理完毕。
全面贯彻落实《社会保险经办条例》，优化医保政务服务，推动“高效办成一件事”；
第二十三条人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门应当按照各自职责建立健全异地就医医疗费用结算制度。
持续推动“15分钟医保服务圈”建设，优化医保便民服务渠道，为群众和企业提供更加便捷高效的医保便民服务。
社会保险经办机构应当做好异地就医医疗费用结算工作。
第二十四条个人申领失业保险金，社会保险经办机构应当自收到申请之日起10个工作日内办理完毕。
个人在领取失业保险金期间，社会保险经办机构应当从失业保险基金中支付其应当缴纳的基本医疗保险（含生育保险）费。
个人申领职业培训等补贴，应当提供职业资格证书或者职业技能等级证书。
社会保险经办机构应当对职业资格证书或者职业技能等级证书进行审核，并自收到申请之日起10个工作日内办理完毕。
第二十五条个人出现国家规定的停止享受社会保险待遇的情形，用人单位、待遇享受人员或者其亲属应当自相关情形发生之日起20个工作日内告知社会保险经办机构。
社会保险经办机构核实后应当停止发放相应的社会保险待遇。
第二十六条社会保险经办机构应当通过信息比对、自助认证等方式，核验社会保险待遇享受资格。
通过信息比对、自助认证等方式无法确认社会保险待遇享受资格的，社会保险经办机构可以委托用人单位或者第三方机构进行核实。
对涉嫌丧失社会保险待遇享受资格后继续享受待遇的，社会保险经办机构应当调查核实。
经调查确认不符合社会保险待遇享受资格的，停止发放待遇。
第二十七条社会保险经办机构应当依托社会保险公共服务平台、医疗保障信息平台等实现跨部门、跨统筹地区社会保险经办。
第二十八条社会保险经办机构应当推动社会保险经办事项与相关政务服务事项协同办理。
社会保险经办窗口应当进驻政务服务中心，为用人单位和个人提供一站式服务。
人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门应当强化社会保险经办服务能力，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。
第二十九条用人单位和个人办理社会保险事务，可以通过政府网站、移动终端、自助终端等服务渠道办理，也可以到社会保险经办窗口现场办理。
第三十条社会保险经办机构应当加强无障碍环境建设，提供无障碍信息交流，完善无障碍服务设施设备，采用授权代办、上门服务等方式，为老年人、残疾人等特殊群体提供便利。
第三十一条用人单位和个人办理社会保险事务，社会保险经办机构要求其提供身份证件以外的其他证明材料的，应当有法律、法规和国务院决定依据。
第三十二条社会保险经办机构免费向用人单位和个人提供查询核对社会保险缴费和享受社会保险待遇记录、社会保险咨询等相关服务。
第三十三条社会保险经办机构应当根据经办工作需要，与符合条件的机构协商签订服务协议，规范社会保险服务行为。
人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。
第三十四条医疗保障行政部门所属的社会保险经办机构应当改进基金支付和结算服务，加强服务协议管理，建立健全集体协商谈判机制。
第三十五条社会保险经办机构应当妥善保管社会保险经办信息，确保信息完整、准确和安全。
第三十六条社会保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理等内部控制制度。
社会保险经办机构应当定期对内部控制制度的制定、执行情况进行检查、评估，对发现的问题进行整改。
第三十七条社会保险经办机构应当明确岗位权责，对重点业务、高风险业务分级审核。
第三十八条社会保险经办机构应当加强信息系统应用管理，健全信息核验机制，记录业务经办过程。
第三十九条社会保险经办机构具体编制下一年度社会保险基金预算草案，报本级人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门审核汇总。
社会保险基金收入预算草案由社会保险经办机构会同社会保险费征收机构具体编制。
第四十条社会保险经办机构设立社会保险基金支出户，用于接受财政专户拨入基金、支付基金支出款项、上解上级经办机构基金、下拨下级经办机构基金等。
第四十一条社会保险经办机构应当按照国家统一的会计制度对社会保险基金进行会计核算、对账。
（二）社会保险服务机构履行服务协议、执行费用结算项目和标准情况；
第四十三条社会保险经办机构发现社会保险服务机构违反服务协议的，可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及社会保险基金使用的社会保险服务，直至解除服务协议；
社会保险服务机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。
第四十四条社会保险经办机构发现用人单位、个人、社会保险服务机构违反社会保险法律、法规、规章的，应当责令改正。
对拒不改正或者依法应当由人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门处理的，及时移交人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门处理。
第四十五条国务院人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门会同有关部门建立社会保险信用管理制度，明确社会保险领域严重失信主体名单认定标准。
社会保险经办机构应当如实记录用人单位、个人和社会保险服务机构及其工作人员违反社会保险法律、法规行为等失信行为。
第四十六条个人多享受社会保险待遇的，由社会保险经办机构责令退回；
难以一次性退回的，可以签订还款协议分期退回，也可以从其后续享受的社会保险待遇或者个人账户余额中抵扣。
第四十七条人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门按照各自职责对社会保险经办机构下列事项进行监督检查：
（四）与社会保险服务机构签订服务协议和服务协议履行情况；
财政部门、审计机关按照各自职责，依法对社会保险经办机构的相关工作实施监督。
第四十八条人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门应当按照各自职责加强对社会保险服务机构、用人单位和个人遵守社会保险法律、法规、规章情况的监督检查。
社会保险服务机构、用人单位和个人应当配合，如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。
人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门发现社会保险服务机构、用人单位违反社会保险法律、法规、规章的，应当按照各自职责提出处理意见，督促整改，并可以约谈相关负责人。
第四十九条人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门、社会保险经办机构及其工作人员依法保护用人单位和个人的信息，不得以任何形式泄露。
第五十条人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门应当畅通监督渠道，鼓励和支持社会各方面对社会保险经办进行监督。
社会保险经办机构应当定期向社会公布参加社会保险情况以及社会保险基金的收入、支出、结余和收益情况，听取用人单位和个人的意见建议，接受社会监督。
工会、企业代表组织应当及时反映用人单位和个人对社会保险经办的意见建议。
第五十一条任何组织和个人有权对违反社会保险法律、法规、规章的行为进行举报、投诉。
人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门对收到的有关社会保险的举报、投诉，应当依法进行处理。
第五十二条用人单位和个人认为社会保险经办机构在社会保险经办工作中侵害其社会保险权益的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
第五十三条社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门按照各自职责责令改正；
给社会保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；
（四）丢失或者篡改缴费记录、享受社会保险待遇记录等社会保险数据、个人权益记录的；
第五十四条人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门、社会保险经办机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分；
第五十五条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门按照各自职责责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；
属于定点医药机构的，责令其暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及社会保险基金使用的社会保险服务，直至由社会保险经办机构解除服务协议；
属于其他社会保险服务机构的，由社会保险经办机构解除服务协议。
对负有责任的领导人员和直接责任人员，有执业资格的，由有关主管部门依法吊销其执业资格。
第五十六条隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的，由人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门、财政部门、审计机关按照各自职责责令追回；
第五十七条社会保险服务机构拒绝人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门监督检查或者谎报、瞒报有关情况的，由人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门按照各自职责责令改正，并可以约谈有关负责人；
第五十八条公职人员在社会保险经办工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
第五十九条违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；
第六十条本条例所称社会保险经办机构，是指人力资源社会保障行政部门所属的经办基本养老保险、工伤保险、失业保险等社会保险的机构和医疗保障行政部门所属的经办基本医疗保险、生育保险等社会保险的机构。
第六十一条本条例所称社会保险服务机构，是指与社会保险经办机构签订服务协议，提供社会保险服务的医疗机构、药品经营单位、辅助器具配置机构、失业保险委托培训机构等机构。
第六十二条社会保障卡加载金融功能，有条件的地方可以扩大社会保障卡的应用范围，提升民生服务效能。