关于印发《新疆维吾尔自治区医疗保障基金使用监督管理办法》的通知
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
现将《新疆维吾尔自治区医疗保障基金使用监督管理办法》印发你们，请认真贯彻落实。
医疗保障基金（以下简称医保基金）是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。
加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。
为进一步贯彻落实党中央、国务院决策部署，扎实推进医保基金使用常态化监管工作，经国务院同意，现提出以下意见。
第一条为加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，规范医疗保障基金使用行为，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》等法律法规和文件，制定本办法。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，认真践行以人民为中心的发展思想，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，加快构建新发展格局，着力推动高质量发展，扎实推进依法行政，加大医保基金监管执法力度，切实落实各方监管责任，加强基金监管能力建设，综合运用多种监管方式，不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。
第二条本行政区域内基本医疗保险（含生育保险）基金、补充医疗保险基金、医疗救助基金、长期护理保险基金等医疗保障基金的使用、监督、管理及相关活动，适用本办法。
第三条坚持依法监管、智能防控、信用约束、社会共治，建立事前提醒、事中审核、事后追溯的全流程监管体系。
第四条医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。
各级医保行政部门要加强对医保经办机构医保协议签订、履行等情况的监督，促进医保经办机构业务规范。
医疗保障经办机构负责加强协议管理和费用审核，明确违反服务协议的行为及其责任。
强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用，以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督。
对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况，以及参保人员享受医保待遇情况实施核查，及时纠正不规范的基金使用行为，落实协议管理责任。
国家医保局负责监督指导全国医保基金使用常态化监管工作，省级医保行政部门负责监督指导本行政区域内医保基金使用常态化监管工作，地市级以下医保行政部门要落实好常态化监管任务。
第五条自治区、地（州、市）医疗保障行政部门应当建立健全医疗保障基金风险评估和预警制度，构建收支平衡机制，实现医疗保障基金平稳运行。
第六条医疗保障基金使用应当符合国家医疗保障基金支付范围，各地不得随意扩大支付范围或新增具体项目和标准。
各级医保行政部门要督促医保经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，加强内部全流程管理。
第七条医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，履行协议管理、基金拨付、待遇审核及支付等职责，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。
医保经办机构要提高日常审核能力，强化对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的审核。
第八条医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商等机制，按照平等自愿、协商一致的原则签订服务协议，明确双方权利义务以及违约行为、违约责任。
医保经办机构通过智能审核等方式，对参保人员在定点医药机构就医购药所产生的费用进行审核后，由医保基金按规定时限及时予以结算支付。
符合国家规定条件的互联网医院，可以依托其实体医疗机构申请签订补充服务协议。
对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况，以及参保人员享受医保待遇情况实施核查。
医疗保障经办机构应当于服务协议签订后1个月内，通过官方网站、政务新媒体等向社会公布签订服务协议的定点医药机构的名称、地址等信息。
作出中止或解除医保协议等处理的，要及时向医保行政部门报告。
第九条医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，在做好费用审核的基础上开展医保基金结算清算工作，按规定及时向定点医药机构拨付合规医药费用，及时结算和足额拨付医疗保障基金。
发现或接收的问题线索应当由医保行政部门处理的，应及时移交处理。
定点医药机构应当按照规定提供服务，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。
第十条医疗保障经办机构履行协议管理职责，对定点医药机构申报的费用采取智能监控、监督检查等医疗保障基金使用管理措施。
定点医药机构要建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，配合医保部门审核和监督检查。
第十一条医疗保障经办机构对定点医药机构申报的医药费用，经审核不属于医疗保障基金支付范围的，应当按照服务协议约定拒付、追回费用。
加强医药服务规范管理，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。
第十二条定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得有下列行为：
紧密型医联体牵头医疗机构要落实内部管理责任，加强医保基金使用管理。
是指定点医疗机构为未达到出院标准的参保患者办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次或者两次以上住院诊疗过程的行为。
卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、审计等部门要按照职责分工，落实相关监管责任。
聚焦过度诊疗、欺诈骗保、非法收购和销售利用医保骗保购买的药品等违法违规问题，持续加强医药机构监管，规范医药服务行为，强化医务人员职业操守和职业道德教育。
加强医药服务价格监督检查，治理乱收费现象，切实维护消费者权益。
对于未纳入医保协议管理，但其行为与医保基金使用密切相关、影响基金合理使用的机构等，要按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，落实监管责任。
地方各级人民政府对本行政区域内医保基金使用常态化监管工作负领导责任，统筹区域内各部门资源，形成监管合力。
其他分解住院情况（急诊抢救、恶性肿瘤放化疗、血液透析、长期住院中途结算等特殊情况除外）等行为。
进一步完善医保基金使用监管机制和执法体制，组织督促所属相关部门和下级人民政府认真履行监管职责，加强监管能力建设，积极推进跨部门综合监管，及时协调解决监管工作中的重大问题，为医保基金使用常态化监管工作提供有力保障。
3.治疗方式基本相同或者治疗方式属于前次住院诊疗计划组成部分。
建立健全部门联合检查机制，制定并公开飞行检查方案。
完善飞行检查管理办法，细化操作规程，规范飞行检查及后续处置，建立飞行检查年度公告及典型案例曝光制度。
是指参保患者在住院期间长时间离开医院或实际未进行相关诊疗。
发挥飞行检查带动引领作用，用好飞行检查结果，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，及时汇总建立飞行检查发现问题清单，为强化日常监管、防范同类问题系统性频发提供参照借鉴。
包括患者住院期间不在病房或无合理理由办理请假手续不在医院的；
以体检为主的轻症患者，住院费用中仅有检查费用、药品费用而无其他相应住院诊疗项目费用的；
强化跨部门综合监管合力，加强医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。
聚焦重点领域、重点机构、重点行为，加强部门间数据共享和监测分析，强化案件线索通报，完善行刑衔接机制，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，积极开展部门联合执法，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。
患者未实际入院前已经办理住院并产生医疗费用（符合规定的日间手术、“预住院”诊疗情况除外）；
推动专项整治工作成果转化为管用有效的查办经验及监管规范标准，推进完善医药服务价格和医保支付政策并建立健全相关机制。
参保患者在住院期间无实际床位、固定床位或与他人共用床位等情形。
研究制定医保基金使用日常监管办法，健全完善工作机制，细化监督检查工作规范和要求。
是指定点医药机构违反医学科学规律、临床诊疗技术规范、医疗操作规范以及医学伦理规范且无相关依据，实施与疾病不适宜、不必要或者无关联的诊疗、检查行为。
出台统一明确的监督检查事项清单、检查工作指南等，提高日常监管规范化水平。
行为认定上考虑中医诊疗中遵循辨证论治原则的特殊性。
合理制定并严格执行年度监督检查计划，对数据指标异常的定点医药机构加强现场检查，对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构开展现场核查，依法依规处理。
强化医保经办支付环节费用审核，落实日常核查全覆盖。
是指定点医疗机构应当在一次就诊或开具一张处方完成的医药服务，分多次就诊或开具多张处方完成，以规避医保政策规定从而收取更多服务费用的行为。
依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，建立行政检查和执法全流程指挥调度平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。
是指定点医药机构无正当理由超出药品常规用法用量或相关规定开药的行为。
加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。
实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。
1.符合法律法规、规范性文件规定，或者具有国家级临床用药指南、教科书等支撑依据；
进一步完善举报投诉机制，依托全国医保基金举报投诉管理系统，畅通投诉渠道，规范处置流程，严格核查处理。
3.在辨证论治下的中药饮片处方使用量，特殊情况下超出《中华人民共和国药典》常用量，但符合相关规定的。
落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。
因照顾年老、儿童、残疾、行动不便、交通不便、出境等特殊患者需要超出药品常规用法用量开药，不认定为超量开药。
探索开展定点医药机构医保基金使用情况向社会公示制度，鼓励社会监督。
是指定点医疗机构违反临床诊疗规范、用药指南等，在一次诊疗过程中同时为参保人员开具两种以上药理作用相同或作用机制相似药品的行为。
是指定点医药机构对某一项收费项目超过实际提供的数量收费、对某一项诊疗服务项目反复多次收费，或者在收取某一项收费项目费用时，另行收取该项目价格内涵已涵盖的费用的行为，根据收费项目和标准允许重复收取的除外。
进一步完善以上查下、交叉检查的工作机制，破解同级监管难题。
是指定点医药机构超过政府规定的价格标准收费的行为，包括下列情形：
实施分类处置，综合运用协议、行政、司法等多种手段分类施策。
对于存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处，同时做好协议处理与行政处罚的有效衔接。
2.应当按照规定执行加收或者按比例收费的同类项目，未执行相关规定，仍再次按照原价收费；
建立健全激励与约束并重的监管机制，更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。
4.收取药品、医用耗材的费用超出价格管理政策规定；
加强医保部门与公安、财政、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门的贯通协同，推进信息互通共享，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通。
加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。
对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。
是指定点医药机构将一个医疗服务价格项目按照多项目收费标准进行收费的行为。
推进定点医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理，探索建立医保基金监管告知承诺制，将履行承诺情况纳入信用记录，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。
串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施是指定点医药机构申报收费的药品、医用耗材或者诊疗项目与服务设施与实际提供不符的行为。
根据信用评级，对失信定点医药机构，可通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施；
诱导行为是指定点医药机构或其工作人员以减免医疗保障费用、虚假宣传、免费体验或者赠送礼品等方式，吸引患者使用他人身份就医、购药。
对失信医药企业，可按规定在医保目录准入、价格招采信用评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取处置措施；
协助行为是指定点医药机构或其工作人员明知他人不是参保本人，仍帮助其使用参保人的医疗保障凭证办理就医、购药手续，或者为其提供虚假的诊断证明、病历、处方等材料，以骗取医保基金。
对失信参保人员，可按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。
第十三条参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药并主动出示接受查验。
强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒，探索建立信用修复、异议申诉等机制。
参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。
鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。
参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。
因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。
创新方式方法，完善异地就医协同监管制度和跨区域工作机制，落实就医地和参保地监管责任。
参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。
各级医保行政部门要将异地就医作为飞行检查、日常监管等工作的重点，防范异地就医过程中的欺诈骗保风险。
参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。
第十四条医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员、参保人员等不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
加强日常监管信息报送，做好预警监测和提前研判，完善处置及应对规程，加强针对性培训，提升各级医保行政部门应对处置重大事项能力。
第十五条医疗保障基金纳入财政专户管理，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。
对医保基金监管政策落实不到位、出现医保基金监管严重问题或存在重大风险隐患的，国家医保局可采取函询或约谈等方式，督促指导相关医保行政部门及定点医药机构等严格履行相关责任并抓好整改落实。
第十六条医疗保障行政部门和医疗保障经办机构依据相关法律法规、规范性文件及本统筹地区的定点医药机构服务协议，可以对定点医药机构采取加强法治教育、要求签订承诺保证书、列入重点监管对象、增加检查频次等信用管理措施。
第十七条医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，依托全国统一的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。
第十八条医疗保障行政部门可以会同卫生健康、市场监督管理、人力资源和社会保障、财政、公安等部门建立联合检查、案件移送等工作机制，依法查处违法使用医疗保障基金行为。
各地区各有关部门要充分认识加强医保基金使用常态化监管的重要意义，加强组织领导，细化目标任务，明确职责分工，强化责任落实，统筹推进各项工作。
第十九条医疗保障行政部门落实国家信用管理制度，将日常监督检查、行政处罚等信用信息共享至全国信用信息共享平台（新疆）和其他相关信息公示系统，依法实施守信激励和失信惩戒。
健全部门联动机制，协同开展医保基金使用常态化监管。
第二十条医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。
第二十一条定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员，或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；
各地区各有关部门要加大人员、车辆、装备、技术、经费等方面的支持力度，为医保基金监管工作提供有力保障。
建立健全监管人员考核考勤、岗位晋升等各项制度，加强监管人员业务能力培养，经常性开展政策法规培训，着力建设复合型监管队伍，不断提升法治化、规范化、专业化水平。
第二十二条医疗保障行政部门应当健全完善工作机制，细化监督检查工作规范和要求。
通过日常抽查、专项检查等方式，对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用开展行政检查，依法查处医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员、参保人员违法使用医疗保障基金的行为。
县级以上地方人民政府要切实履行监管职责，对监管不力、执法不严导致医保基金安全存在重大风险隐患或造成严重后果的，以及在监管工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要严肃追究责任。
根据不同情况作出给予（不予）行政处罚或者移送相关部门（包括医疗保障经办机构）处理的决定。
各级医保行政部门要建立健全医保基金监管综合评价制度，定期通报基金监管工作进展情况。
第二十三条医疗保障基金损失是指因违法行为造成医疗保障基金支出的增加额。
积极探索建立责任追究、尽职免责事项清单，细化追责免责情形，做好容错纠错工作。
第二十四条医疗保障基金损失总金额能够精确计算的，应当逐笔精确计算损失额后加总计算。
确因参保人员人数众多且待遇配置、报销比例各不相同等客观条件限制，无法逐笔计算的，可以采取按统筹比例综合核算的方式进行计算。
各地区各有关部门要加大医保基金监管政策法规宣传力度，充分利用各种媒介平台，加强医保基金监管政策宣传解读。
第二十五条当事人存在应当从轻或者减轻行政处罚情形的，医疗保障行政部门应当按照规定作出从轻或者减轻行政处罚。
持续做好集中宣传月工作，聚焦打击欺诈骗保等相关主题，常态化开展维护医保基金安全宣传教育，营造良好舆论氛围。
第二十六条违法使用医疗保障基金的行为在2年内未被发现的，不再给予行政处罚；
涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延长至5年。
违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算。
第二十七条医疗保障行政部门在维护基金安全工作中发现下列行为，应当及时移送公安机关：
（一）“黑中介”协助定点医疗机构拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保牟利的；
（三）组织或参与空刷套刷医疗保障基金，或骗取生育津贴、生育医疗补助等的；
（四）组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改病理报告和基因检测报告等病历资料骗保的；
（六）以暴力、威胁方法阻碍医疗保障行政部门工作人员依法执行职务的；
（七）隐藏、转移、变卖或者损毁医疗保障行政执法机关依法封存的财物的；
（八）伪造、隐匿、毁灭证据或者提供虚假证言、谎报案情，影响行政执法机关依法办案的；
（十）其他应依法给予治安管理处罚、依法追究刑事责任的行为。
第二十八条医疗保障行政部门已查清违法行为事实的，应当及时作出行政处罚。
违法行为涉嫌犯罪的，医疗保障行政部门应当及时将案件移送司法机关。
对依法不需要追究刑事责任或者免予刑事处罚，经过相关程序后反向衔接的，医疗保障行政部门查实属于违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的，应当依法作出行政处理、行政处罚。
第二十九条本办法未规定的违规违法主体情形，参照《医疗保障基金使用监督管理条例》执行。
第三十条本办法由自治区医疗保障行政部门负责解释，自2025年10月1日起施行，有效期5年。