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国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用
新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗保障基金监管飞行检查规程
常态化监管的实施意见
第一条为进一步强化自治区、兵团范围医疗保障基金监督检查工作,规范飞行检查流程,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》等法律法规规章规定,结合实际,制定本规程。
国办发〔2023〕17号
第二条本规程所称医疗保障基金监管飞行检查(以下简称飞行检查)是指由自治区医疗保障局、兵团医疗保障局(以下简称:省级医疗保障行政部门)组织实施的,对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。
各省、自治区、直辖市人民政府,国务院各部委、各直属机构:
第三条飞行检查应当遵循实事求是、公正文明、程序合法的原则。
医疗保障基金(以下简称医保基金)是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。
第四条省级医疗保障行政部门负责组织实施全区范围内的飞行检查。
加强医保基金使用常态化监管,对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。
各统筹区医疗保障行政部门可参照本规程开展区域间联合检查、交叉检查,启动前应向省级医疗保障行政部门备案。
为进一步贯彻落实党中央、国务院决策部署,扎实推进医保基金使用常态化监管工作,经国务院同意,现提出以下意见。
第五条建立与财政、卫生健康、市场监管、公安等相关部门沟通机制,加强协调配合,必要时可以联合相关部门开展飞行检查;
一、总体要求
也可以邀请派驻纪检监察组、社会监督员和新闻媒体等共同参检。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的二十大精神,认真践行以人民为中心的发展思想,立足新发展阶段,完整、准确、全面贯彻新发展理念,加快构建新发展格局,着力推动高质量发展,扎实推进依法行政,加大医保基金监管执法力度,切实落实各方监管责任,加强基金监管能力建设,综合运用多种监管方式,不断完善长效监管机制,加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系,以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为,坚决守住医保基金安全底线,实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。
可以聘请符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展飞行检查。
二、明确各方职责
第六条省级医疗保障行政部门建立被检查对象库和检查人员库、专家库,并实行动态管理。
(一)强化医保行政部门监管责任。
被检查对象库主要包括定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等。
各级医保行政部门要加强对医保经办机构医保协议签订、履行等情况的监督,促进医保经办机构业务规范。
检查人员库主要包括各统筹区医疗保障行政执法人员、执法监督人员、业务骨干。
强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用,以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督。
专家库主要包括熟悉医保、医疗、医药、财务、信息、物价、医疗设备管理、审计等相关专业人员。
国家医保局负责监督指导全国医保基金使用常态化监管工作,省级医保行政部门负责监督指导本行政区域内医保基金使用常态化监管工作,地市级以下医保行政部门要落实好常态化监管任务。
第七条省级医疗保障部门负责配置飞行检查必要的检查设备、执法取证装备等,提高飞行检查质量和效率。
(二)强化医保经办机构审核检查责任。
第八条应当主动接受社会各界对飞行检查工作的监督。
各级医保行政部门要督促医保经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,加强内部全流程管理。
第九条参加飞行检查的人员应当遵守法律法规,严格执行保密、回避、廉洁等规定。
医保经办机构要提高日常审核能力,强化对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的审核。
第二章人员组成与职责
医保经办机构通过智能审核等方式,对参保人员在定点医药机构就医购药所产生的费用进行审核后,由医保基金按规定时限及时予以结算支付。
第十条省级医疗保障行政部门负责统筹安排,做好业务指导和工作保障,派出飞行检查组开展现场检查。
对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况,以及参保人员享受医保待遇情况实施核查。
飞行检查组应当由检查人员库、专家库中成员和第三方机构相关人员组成。
作出中止或解除医保协议等处理的,要及时向医保行政部门报告。
飞行检查组视情形可由组长、检查组联络员、检查人员等组成,实行组长负责制,必要时可设副组长协助组长开展现场检查工作。
发现或接收的问题线索应当由医保行政部门处理的,应及时移交处理。
第十一条飞行检查组组长由统筹区医疗保障部门处级及以上领导担任,也可由省级医疗保障行政部门直接指派,全面负责现场检查工作。
(三)强化定点医药机构自我管理主体责任。
主要职责是:
定点医药机构要建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度,合理、规范使用医保基金,明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作,按要求组织开展医保基金相关政策法规培训,及时开展自查自纠,配合医保部门审核和监督检查。
(一)组建飞行检查组;
加强医药服务规范管理,做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。
(二)组织制定飞行检查实施方案,负责检查组组员职责分工和现场人员管理等工作;
紧密型医联体牵头医疗机构要落实内部管理责任,加强医保基金使用管理。
(三)组织开展检查前培训;
(四)强化行业部门主管责任。
(四)负责向被检查对象送达检查通知书,提出现场检查的具体要求;
卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、审计等部门要按照职责分工,落实相关监管责任。
(五)组织现场检查,听取现场检查情况汇报;
聚焦过度诊疗、欺诈骗保、非法收购和销售利用医保骗保购买的药品等违法违规问题,持续加强医药机构监管,规范医药服务行为,强化医务人员职业操守和职业道德教育。
(六)组织被检机构沟通检查情况、反馈检查结果,受理被检机构提出的陈述、申辩意见,并组织人员进行研判;
加强医药服务价格监督检查,治理乱收费现象,切实维护消费者权益。
(七)组织被检地医疗保障行政部门沟通检查情况、反馈检查结果;
对于未纳入医保协议管理,但其行为与医保基金使用密切相关、影响基金合理使用的机构等,要按照“谁审批、谁监管,谁主管、谁监管”的原则,落实监管责任。
(八)组织撰写反馈报告,归集、整理、移交证据资料(检查文书、证据、数据、反馈意见等),确保反馈问题、疑似违规金额与资料相对应;
(五)强化地方政府属地监管责任。
(九)组织做好数据清理工作;
地方各级人民政府对本行政区域内医保基金使用常态化监管工作负领导责任,统筹区域内各部门资源,形成监管合力。
(十)负责协调解决飞行检查期间的突发事件或重大问题;
进一步完善医保基金使用监管机制和执法体制,组织督促所属相关部门和下级人民政府认真履行监管职责,加强监管能力建设,积极推进跨部门综合监管,及时协调解决监管工作中的重大问题,为医保基金使用常态化监管工作提供有力保障。
(十一)负责向省级医疗保障行政部门报告飞行检查完成情况;
三、做实常态化监管
(十二)完成省级医疗保障行政部门交办的其他工作。
(一)推进飞行检查常态化。
第十二条检查组联络员原则上由省级医疗保障行政部门指派,也可由参检地医疗保障行政部门指派熟悉医疗保障基金监管工作的人员担任。
建立健全部门联合检查机制,制定并公开飞行检查方案。
主要职责是:
完善飞行检查管理办法,细化操作规程,规范飞行检查及后续处置,建立飞行检查年度公告及典型案例曝光制度。
(一)协助组长完成飞行检查任务,负责通知和联络相关单位;
发挥飞行检查带动引领作用,用好飞行检查结果,聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题,及时汇总建立飞行检查发现问题清单,为强化日常监管、防范同类问题系统性频发提供参照借鉴。
(二)协调被检地医疗保障行政部门配合飞行检查组开展工作;
(二)推进专项整治常态化。
(三)协调安排食宿、交通等后勤保障工作;
强化跨部门综合监管合力,加强医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动,常态化开展专项整治行动。
(四)做好信息技术服务设备、检查设备、执法取证装备、办公设备和文书、证件的分发、收集、保管、数据安全等工作;
聚焦重点领域、重点机构、重点行为,加强部门间数据共享和监测分析,强化案件线索通报,完善行刑衔接机制,健全重大案件同步上案和挂牌督办制度,积极开展部门联合执法,形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。
(五)组织现场检查有关会议,做好会议记录,及时收集、汇总每日检查情况;
推动专项整治工作成果转化为管用有效的查办经验及监管规范标准,推进完善医药服务价格和医保支付政策并建立健全相关机制。
(六)完成组长交办的其他工作。
(三)推进日常监管常态化。
第十三条飞行检查组检查人员实施现场检查工作。
研究制定医保基金使用日常监管办法,健全完善工作机制,细化监督检查工作规范和要求。
主要职责是:
出台统一明确的监督检查事项清单、检查工作指南等,提高日常监管规范化水平。
(一)按照组长工作安排开展数据提取、筛查分析和现场检查等工作;
合理制定并严格执行年度监督检查计划,对数据指标异常的定点医药机构加强现场检查,对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构开展现场核查,依法依规处理。
(二)负责起草飞行检查行政执法文书,收集证据材料,确保取证合法、证据确凿、执法文书规范完整;
强化医保经办支付环节费用审核,落实日常核查全覆盖。
(三)参与检查情况沟通、反馈;
(四)推进智能监控常态化。
(四)参与撰写飞行检查情况反馈报告等文书资料;
依托全国统一的医保信息平台,充分运用医保智能监管子系统,建立行政检查和执法全流程指挥调度平台,加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪,实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控,提升精准化、智能化水平。
(五)完成组长交办的其他工作。
加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用,加强动态维护升级,不断提升智能监控效能。
第十四条有下列情形之一的,可以开展飞行检查:
实施国家医保反欺诈智能监测项目,常态化开展医保数据筛查分析,通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为,发现欺诈骗保行为规律,有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。
(一)年度工作计划安排的;
(五)推进社会监督常态化。
(二)举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的;
进一步完善举报投诉机制,依托全国医保基金举报投诉管理系统,畅通投诉渠道,规范处置流程,严格核查处理。
(三)医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的;
落实举报奖励制度,调动全民参与医保基金使用监督的积极性。
(四)新闻媒体曝光,造成重大社会影响的;
持续开展典型案例曝光,强化警示震慑。
(五)统筹区医疗保障部门报告,可能存在严重违法违规问题的;
探索开展定点医药机构医保基金使用情况向社会公示制度,鼓励社会监督。
(六)其他需要开展飞行检查的情形。
四、健全完善制度机制
第十五条可按照以下方式确定被检查对象:
(一)完善监管制度机制。
(一)按年度工作计划安排组织开展的飞行检查,原则上采取“双随机、一公开”的方式确定被检机构;
进一步完善以上查下、交叉检查的工作机制,破解同级监管难题。
(二)连续两年未接受国家和省级飞行检查的机构,可纳入当年飞行检查工作计划;
建立抽查复查、倒查追责工作制度,压实监管责任。
连续两年被纳入国家或省级飞行检查范围,查处问题少或整改情况好的机构,可不纳入当年年度工作计划;
实施分类处置,综合运用协议、行政、司法等多种手段分类施策。
(三)有本规程第十四条第二项至第六项规定的情形,根据相关线索直接确定被检机构开展检查工作。
对于存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为,依法从严从重查处,同时做好协议处理与行政处罚的有效衔接。
第十六条开展飞行检查应当制定检查方案,检查方案应明确检查组成员、检查对象、检查目的、检查内容、检查方式、实施步骤和工作要求等。
建立健全激励与约束并重的监管机制,更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。
第十七条被检地医疗保障行政部门应当配合做好飞行检查有关工作,及时提供真实、完整、准确的政策文件、数据信息等有关材料,根据检查需要,可派行政执法、医保工作人员等配合现场检查工作。
(二)完善部门间协同监管机制。
第十八条省级医疗保障行政部门负责制定飞行检查计划,明确检查时间、检查目的、检查重点、检查方式以及被检查对象确定方式等;
加强医保部门与公安、财政、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门的贯通协同,推进信息互通共享,实现部门间线索互移、标准互认、结果互通。
飞行检查组应当结合被检地数据分析情况、举报线索等情况制定飞行检查的具体实施方案,明确检查程序、检查标准,主动研判风险,视情提出防控预案。
加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接,依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。
具体实施方案报经省级医疗保障行政部门同意后执行。
对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关,建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制,强化震慑效应。
第十九条省级医疗保障行政部门应向参检地医疗保障行政部门下达参加医疗保障基金监管飞行检查工作的通知,明确飞行检查相关事项。
(三)建立健全信用管理制度。
第二十条参检地医疗保障行政部门确定参加飞行检查的人员名单后,应填写《参加飞行检查人员备案表》(附件1),检查开始前报送省级医疗保障行政部门备案。
推进定点医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理,探索建立医保基金监管告知承诺制,将履行承诺情况纳入信用记录,与监督检查频次、处罚裁量等挂钩,推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为,主动履行医保基金使用主体责任。
第二十一条进驻现场检查前,应当组织飞行检查组全体成员开展培训。
根据信用评级,对失信定点医药机构,可通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施;
主要内容包括:
对相关责任人员,可按照医保协议中止医保支付资格;
(一)掌握医疗保障政策法规、行政执法程序等;
对失信医药企业,可按规定在医保目录准入、价格招采信用评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取处置措施;
熟悉被检地医保管理、物价招采等政策;
对失信参保人员,可按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。
(二)理解数据筛查分析思路,掌握现场检查重点、检查方法、公文格式及执法文书等;
强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒,探索建立信用修复、异议申诉等机制。
(三)对检查人员分组,明确各岗位职责;
鼓励行业协会开展行业规范和自律建设,促进行业规范和自我约束。
(四)分发检查证件、检查设备、执法取证装备、执法文书等;
(四)建立异地就医跨区域监管工作机制。
(五)组织纪律和安全培训,签订《飞行检查工作人员保密和廉洁承诺书》(附件2);
创新方式方法,完善异地就医协同监管制度和跨区域工作机制,落实就医地和参保地监管责任。
(六)其他需要培训的事项。
各级医保行政部门要将异地就医作为飞行检查、日常监管等工作的重点,防范异地就医过程中的欺诈骗保风险。
第二十二条按照年度计划开展的飞行检查,检查前可在被检地召开启动会,会议由被检地医疗保障行政部门负责组织召开,介绍飞行检查基本情况,部署现场检查工作。
(五)建立健全重大事项处置机制。
参会人员主要包括组长、联络员、被检地医疗保障部门有关人员及被检地医保定点医药机构代表等。
加强日常监管信息报送,做好预警监测和提前研判,完善处置及应对规程,加强针对性培训,提升各级医保行政部门应对处置重大事项能力。
根据飞行检查需要,被检地医疗保障行政部门可邀请分管医疗保障工作的政府领导以及财政、卫生健康等部门有关人员参会。
对医保基金监管政策落实不到位、出现医保基金监管严重问题或存在重大风险隐患的,国家医保局可采取函询或约谈等方式,督促指导相关医保行政部门及定点医药机构等严格履行相关责任并抓好整改落实。
第二十三条按照年度计划开展的飞行检查,应在飞行检查启动会现场确定并公布飞行检查被检机构名单。
五、强化保障措施
根据检查需要,拟采取不预先告知形式开展飞行检查的,可不公布被检机构名单。
(一)加强组织实施。
第二十四条按照年度计划开展的飞行检查,应根据“双随机、一公开”的原则开展。
各地区各有关部门要充分认识加强医保基金使用常态化监管的重要意义,加强组织领导,细化目标任务,明确职责分工,强化责任落实,统筹推进各项工作。
第二十五条飞行检查组入驻被检机构后,向被检机构出示执法证件及相关工作证件,并送达《医疗保障基金监管飞行检查通知书》(附件3),告知其享有的权利和应尽的义务。
健全部门联动机制,协同开展医保基金使用常态化监管。
第二十六条检查组应要求被检查对象明确现场负责人,及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料,如实回答飞行检查组的询问,并对疑点数据和有关问题作出解释说明、提供证明材料。
(二)提升监管能力。
被检查对象负责人代表本单位对提供资料(含数据资料)的真实性和完整性进行书面承诺,签署《承诺书》(附件4)。
各地区各有关部门要加大人员、车辆、装备、技术、经费等方面的支持力度,为医保基金监管工作提供有力保障。
必要时,飞行检查组可以询问与检查事项有关的其他单位和个人,要求其对与检查事项有关的问题作出说明、提供证明材料。
建立健全监管人员考核考勤、岗位晋升等各项制度,加强监管人员业务能力培养,经常性开展政策法规培训,着力建设复合型监管队伍,不断提升法治化、规范化、专业化水平。
第二十七条检查组对被检查对象医疗保障数据进行接收、提取、核查、确认、汇总时,应符合医疗保障信息平台数据安全管理相关规定。
(三)强化责任追究。
第二十八条现场检查应当至少有2名持有执法证件的检查人员参加。
县级以上地方人民政府要切实履行监管职责,对监管不力、执法不严导致医保基金安全存在重大风险隐患或造成严重后果的,以及在监管工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,要严肃追究责任。
现场检查应当做好文字或者音像记录,记录应当及时、准确、完整、有效,客观真实反映现场检查情况。
各级医保行政部门要建立健全医保基金监管综合评价制度,定期通报基金监管工作进展情况。
现场检查应当填制《检查笔录》(附件5),由当事人或者有关人员以逐页签字或盖章等方式确认。
积极探索建立责任追究、尽职免责事项清单,细化追责免责情形,做好容错纠错工作。
对有关人员进行询问的,检查人员应当填制《询问笔录》(附件6),并经询问对象逐页签字或者捺指印确认。
(四)做好宣传教育。
第二十九条检查人员按照法定权限和程序取得的证据,应满足下列要求:
各地区各有关部门要加大医保基金监管政策法规宣传力度,充分利用各种媒介平台,加强医保基金监管政策宣传解读。
(一)通过调取文件、资料方式取得的证据,应当取得文件、资料的原件或复制件,复制件应当附有关制作过程及原件存放地点的文字说明,并由制作人或持有单位有关人员签名或签章确认;
持续做好集中宣传月工作,聚焦打击欺诈骗保等相关主题,常态化开展维护医保基金安全宣传教育,营造良好舆论氛围。
(二)通过调取视听资料或电子数据资料方式取得的证据,应当注明视听资料或电子数据取得方式、制作时间、存放地点、存放方式等情况;
国务院办公厅
(三)通过实地检查病案、医疗费用清单、设备操作日志、财务报表、药品和耗材进销存表等方式取得的证据,应当编制检查清单,注明证据取得数量、时间、存放地点、存放方式及提供者情况;
2023年5月26日
(四)通过询问方式取得的证据,应当取得被询问人员签字后的书面答复材料或询问笔录;
(此件公开发布)
(五)通过外部调查方式取得的证据,应当取得关于被调查事项的书面说明、相关文件和资料的原件或复制件等;
(六)通过计算方式获取检查证据的,应当注明计算的事项所依据的相关数据、计算方法和结果等,必要时需被检查对象相关负责人确认签字;
(七)通过分析方式取得的证据,应当注明数据合理关系,以及异常波动和差异等,必要时需被检查对象相关负责人确认签字;
(八)其他证据应依法依规、依照法定权限获取。
飞行检查组对取得的证据材料应形成《飞行检查证据清单》(附件8),对被检查对象不配合检查、未如实提供相关材料和信息、无正当理由拒不认可检查结论的,应当如实记录,并及时移交被检地医疗保障行政部门或者其他主管部门依法依规进行处置。
第三十条现场检查需增加检查力量、延长检查时间的,或者因特殊情况需中止、取消检查的,飞行检查组应当报省级医疗保障行政部门批准。
第三十一条飞行检查组应及时总结现场检查工作,听取检查人员的汇报,分析检查过程中出现的难点、疑点问题,研究解决方案,必要时可形成《飞行检查组工作小结》(附件7)。
第三十二条飞行检查组会议讨论事项应当记入《飞行检查组会议记录》(附件9),会议记录需记录人和检查组长审核并签字确认,归入检查档案。
第三十三条现场检查结束前,飞行检查组应当组织人员对现场检查的下列情况进行审核:
(一)实施方案确定的检查事项是否全部执行;
(二)检查过程记录是否完整,实施检查的步骤和方法、所取得的检查证据的名称、来源是否清楚;
(三)检查认定的事实是否清楚,取得的检查证据是否满足合法性、客观性和关联性要求,是否准确、适当、充分;
(四)取得的检查证据,是否由证据提供者签字、盖章。
不能取得证据资料的,检查人员是否注明原因;
(五)不同来源和不同形式的检查证据存在不一致或不能相互印证时,是否追加必要的检查核实措施;
(六)适用法律、法规、规章、规范性文件、服务协议是否准确;
(七)需要审核的其他事项。
第五章现场反馈
第三十四条现场检查作出检查结论前,飞行检查组应形成《飞行检查情况汇总表》(附件10),与被检查对象沟通检查相关情况。
被检查对象有异议的,可以陈述和申辩,应当在3日内补充相关材料。
如有特殊情况,经飞行检查组同意后可适当延长至5日。
未在规定时限内作出陈述和申辩的,视为无异议。
飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判、集体决策,妥善进行争议问题处理。
《飞行检查情况汇总表》及被检查对象的申诉材料应当作为飞行检查的证据资料存档。
第三十五条现场检查结束,飞行检查组应当与被检地医疗保障行政部门就检查发现问题的事实是否清楚、证据是否充分、定性和定量是否准确等事项进行充分沟通,并以相关法律、法规、规章、制度作为认定违法违规问题的依据,向被检地医疗保障行政部门递交《飞行检查反馈意见》(附件11)反馈飞行检查整体情况。
《飞行检查反馈意见》应由飞行检查组组长和被检地医疗保障部门负责人签字确认,并报省级医疗保障行政部门。
第三十六条飞行检查组应当在飞行检查结束后5工作日内形成书面飞行检查报告,报省级医疗保障行政部门。
第六章资料移交
第三十七条飞行检查结束后,飞行检查组应及时向被检地医疗保障行政部门和省级医疗保障行政部门移交飞行检查的证据资料和归档材料。
第三十八条飞行检查组向被检地医疗保障行政部门移交检查资料、证据材料和电子数据等资料时应制作《飞行检查交接单》(附件12),并按以下顺序和要求整理、清点,确认无误后进行移交:
(一)《飞行检查交接单》(纸质原件,电子表单);
(二)《检查通知书》《承诺书》(纸质原件);
(三)《飞行检查反馈意见》(纸质原件,电子版);
(四)《飞行检查情况汇总表》(纸质原件,电子版);
(五)《飞行检查证据清单》(纸质原件,电子版);
(六)相关证据资料(纸质原件);
(七)所有原始数据和加工数据(包括问题数据明细、执法记录仪全程记录等);
(八)其他需要移交的资料。
《飞行检查反馈意见》《飞行检查情况汇总表》《飞行检查证据清单》涉及问题的顺序应保持一致,每个问题对应一份证据资料,相关证据资料根据问题具体情形包括《违法违规线索登记表》(作为案卷首页,纸质原件,见附件13)、《检查笔录》《询问笔录》、医疗文书以及其他证据资料。
第三十九条飞行检查组应按以下顺序向省级医疗保障行政部门提供归档的资料:
(一)《飞行检查报告》(纸质原件,电子版);
(二)《检查通知书》(纸质原件);
(三)《参加飞行检查人员备案表》(纸质原件);
(四)《飞行检查工作人员保密和廉洁承诺书》(纸质原件);
(五)《飞行检查反馈意见》(纸质原件,电子版);
(六)《飞行检查交接单》(纸质原件,电子版);
(七)《飞行检查情况汇总表》(纸质原件,电子版);
(八)《飞行检查证据清单》(纸质原件,电子版);
(九)飞行检查会议记录/工作小结(纸质原件,电子版);
(十)工作照片/视频(按照“日期+被检查对象+事项”规则命名);
(十一)其他需要归档的资料。
第四十条现场检查的相关资料数据交接完成后,由飞行检查组组长负责销毁和删除所有非必要的过程资料和数据。
销毁过程应当用执法记录仪全程记录,并由在场人员签字确认。
第四十一条被检地医疗保障行政部门应当在收到移交材料的30个工作日内,将处理进度和整改方案上报省级医疗保障行政部门,并在处理完结后5个工作日内报送书面报告。
被检地医疗保障部门对飞行检查组移交的问题或金额进行核减的,还应填报《医疗保障基金监管飞行检查发现问题复核确认表》(附件14),处理结果与移交的检查结果存在较大差异或存在争议的,应当作出书面解释,必要时向省级医疗保障行政部门做专题报告。
第四十二条被检地医疗保障部门应当要求被检查对象及时整改检查发现的问题,依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行处理:
(一)对违反医保服务协议的,交由医保经办机构按照协议约定进行处理;
(二)对确有应受行政处罚的违法行为,依法作出行政处罚;
(三)对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索,按规定移送纪检监察机关;
(四)对涉嫌违反相关法律、法规、规章,应当由其他部门处理的,移送相应部门处理;
(五)其他需要进行处理的情形,按规定处理。
第四十三条省级医疗保障行政部门可将飞行检查结果纳入对被检地医疗保障部门工作的绩效评价,并对飞行检查处理情况进行督导,适时组织力量开展飞行检查“回头看”。
第四十四条针对飞行检查中发现的区域性、普遍性或者长期性存在且比较突出的问题,省级医疗保障行政部门可以约谈被检查对象、属地医疗保障行政部门负责人。
被约谈对象属地医疗保障行政部门应在15个工作日内提出整改措施,上报整改情况,并在统筹区内开展自查自纠。
第四十五条参加飞行检查的人员有下列情形之一的,应当按照管理权限,由相关部门依法依纪给予处分。
涉嫌犯罪的,依法移交司法机关处理:
(一)违反中央八项规定及其实施细则精神的;
(二)泄露飞行检查相关情况、举报人信息和被检查对象信息、商业秘密的;
(三)将检查获取、知悉的材料和相关信息用于监督管理以外的其他目的;
(四)与被检查对象或者有关人员有亲属、经济利益和其他利害关系,不执行回避要求的;
(五)其他违法违规和违纪行为的。
因参加飞行检查人员的不规范行为,造成不良影响的,省级医疗保障行政部门可在一定范围内予以通报。
第四十六条省级医疗保障行政部门可将飞行检查相关结果向卫生健康、财政、市场监管等相关部门通报。
第四十七条省级医疗保障行政部门应当及时将典型案例向社会公告。
第四十八条法律、法规、规章另有规定的,从其规定。
第四十九条本规程由自治区医疗保障局、兵团医疗保障局负责解释。
第五十条自印发之日起施行。