各盟市医疗保障局，满洲里市、二连浩特市医疗保障局：
为强化社会监督作用，切实维护医保基金安全，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）和《国家医疗保障局关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的指导意见》（医保发〔2024〕24号）等规定，现制定《内蒙古自治区医疗保障基金社会监督员管理办法》。
请各地认真贯彻执行，修订本地社会监督员管理办法，更新社会监督员库，动员社会力量参与医保基金监督工作。
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
医疗保障基金（以下简称医保基金）是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。
加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。
为进一步贯彻落实党中央、国务院决策部署，扎实推进医保基金使用常态化监管工作，经国务院同意，现提出以下意见。
第一条为强化社会监督作用，动员社会力量参与医保基金监督工作，切实维护医保基金安全，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、《国家医疗保障局关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的指导意见》（医保发〔2024〕24号）规定，制定本办法。
第二条本办法中的医疗保障基金社会监督员（以下简称“社会监督员”），是指通过公开选聘、特邀聘任、个人自荐、单位推荐等方式确定的人大代表、政协委员、媒体代表、定点医药机构代表、有关领域专家学者、参保群众及其他热心医疗保障事业的社会各界人士。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，认真践行以人民为中心的发展思想，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，加快构建新发展格局，着力推动高质量发展，扎实推进依法行政，加大医保基金监管执法力度，切实落实各方监管责任，加强基金监管能力建设，综合运用多种监管方式，不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。
第三条医疗保障基金社会监督员的选任应当以铸牢中华民族共同体意识为工作主线，遵循公开、平等、择优的原则，统一选任标准和程序。
医疗保障部门负责组织社会监督员的选聘、审核、管理等工作，邀请所聘的社会监督员参加监督检查实践，激发社会监督参与热情。
各级医保行政部门要加强对医保经办机构医保协议签订、履行等情况的监督，促进医保经办机构业务规范。
强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用，以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督。
国家医保局负责监督指导全国医保基金使用常态化监管工作，省级医保行政部门负责监督指导本行政区域内医保基金使用常态化监管工作，地市级以下医保行政部门要落实好常态化监管任务。
（一）中华人民共和国公民，拥护党的路线、方针、政策，践行社会主义核心价值观；
（二）热心医疗保障事业，坚守为民情怀，有较强的责任心；
各级医保行政部门要督促医保经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，加强内部全流程管理。
（三）坚持原则、实事求是，诚实守信、公道正派，遵守职业道德和社会公德；
医保经办机构要提高日常审核能力，强化对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的审核。
（四）遵守国家宪法和法律，未发生违纪违法等问题，没有在社会上造成不良影响等方面问题；
医保经办机构通过智能审核等方式，对参保人员在定点医药机构就医购药所产生的费用进行审核后，由医保基金按规定时限及时予以结算支付。
（五）熟悉相关领域法律法规，具备专业技能，善于联系群众，能够履行监督员职责；
对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况，以及参保人员享受医保待遇情况实施核查。
（六）保守秘密、遵守纪律，未经允许不得公开或泄露参与监督活动获悉的工作内容和信息。
作出中止或解除医保协议等处理的，要及时向医保行政部门报告。
发现或接收的问题线索应当由医保行政部门处理的，应及时移交处理。
（一）医疗保障部门在新闻媒体、官方网站等平台向社会发布社会监督员招聘公告；
（二）向相关单位发出邀请派员担任社会监督员的联系函件;
定点医药机构要建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，配合医保部门审核和监督检查。
（三）单位推荐或个人自荐方式提出担任社会监督员的书面申请。
加强医药服务规范管理，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。
医疗保障部门根据本办法第五条所列条件，结合报名人员的专业背景、工作经历、年龄结构和健康状况等情况择优选聘（聘任）。
紧密型医联体牵头医疗机构要落实内部管理责任，加强医保基金使用管理。
卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、审计等部门要按照职责分工，落实相关监管责任。
（一）宣传医保基金监管相关法律法规、政策文件和医疗保障知识；
聚焦过度诊疗、欺诈骗保、非法收购和销售利用医保骗保购买的药品等违法违规问题，持续加强医药机构监管，规范医药服务行为，强化医务人员职业操守和职业道德教育。
（二）对定点医药机构及参保人员使用医保基金情况进行监督，发现并及时反馈医保基金使用违法违规行为线索；
加强医药服务价格监督检查，治理乱收费现象，切实维护消费者权益。
（三）对医疗保障部门及其工作人员依法依规履职等情况进行监督，提出完善医保政策、优化医保管理、强化基金监管等建议；
对于未纳入医保协议管理，但其行为与医保基金使用密切相关、影响基金合理使用的机构等，要按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，落实监管责任。
（四）关注民声舆情，反映社会各方对医保基金监管工作的意见、建议，主动参与网络和媒体互动，弘扬正能量。
地方各级人民政府对本行政区域内医保基金使用常态化监管工作负领导责任，统筹区域内各部门资源，形成监管合力。
进一步完善医保基金使用监管机制和执法体制，组织督促所属相关部门和下级人民政府认真履行监管职责，加强监管能力建设，积极推进跨部门综合监管，及时协调解决监管工作中的重大问题，为医保基金使用常态化监管工作提供有力保障。
1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
2.冒名顶替住院、挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的；
3.为参保人员提供虚假发票，将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
建立健全部门联合检查机制，制定并公开飞行检查方案。
4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
完善飞行检查管理办法，细化操作规程，规范飞行检查及后续处置，建立飞行检查年度公告及典型案例曝光制度。
5.串换药品、医用耗材、诊疗项目、服务设施等骗取医疗保障基金支出的；
发挥飞行检查带动引领作用，用好飞行检查结果，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，及时汇总建立飞行检查发现问题清单，为强化日常监管、防范同类问题系统性频发提供参照借鉴。
6.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的；
强化跨部门综合监管合力，加强医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。
聚焦重点领域、重点机构、重点行为，加强部门间数据共享和监测分析，强化案件线索通报，完善行刑衔接机制，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，积极开展部门联合执法，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。
9.定点医疗机构及其工作人员的其他违法违规使用医保基金行为。
推动专项整治工作成果转化为管用有效的查办经验及监管规范标准，推进完善医药服务价格和医保支付政策并建立健全相关机制。
1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
研究制定医保基金使用日常监管办法，健全完善工作机制，细化监督检查工作规范和要求。
2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
出台统一明确的监督检查事项清单、检查工作指南等，提高日常监管规范化水平。
合理制定并严格执行年度监督检查计划，对数据指标异常的定点医药机构加强现场检查，对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构开展现场核查，依法依规处理。
强化医保经办支付环节费用审核，落实日常核查全覆盖。
5.为参保人员利用享受医疗保障待遇的机会倒卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；
6.定点零售药店及其工作人员其他违法违规使用医保基金行为。
依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，建立行政检查和执法全流程指挥调度平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。
加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。
实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。
2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
3.非法使用医疗保障身份凭证套取现金或药品耗材，倒买倒卖非法牟利的；
进一步完善举报投诉机制，依托全国医保基金举报投诉管理系统，畅通投诉渠道，规范处置流程，严格核查处理。
落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。
1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
探索开展定点医药机构医保基金使用情况向社会公示制度，鼓励社会监督。
3.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金的；
4.在行政执法和协议管理过程中存在不正之风或违法乱纪行为的；
进一步完善以上查下、交叉检查的工作机制，破解同级监管难题。
5.其他违反医保政策法规、欺诈骗保行为和政风行风建设问题。
实施分类处置，综合运用协议、行政、司法等多种手段分类施策。
对于存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处，同时做好协议处理与行政处罚的有效衔接。
（一）应当在本办法规定的职责范围内开展监督活动，不得利用监督员身份从事与履行职责无关的活动，不得利用监督员身份为个人或亲友谋取不正当利益；
建立健全激励与约束并重的监管机制，更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。
（二）不得泄露监督工作中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私，不得泄露监督活动的过程性信息、案件信息和未经确定的政策信息；
（三）不得接受监督对象赠予财物，或者向监督对象索取财物；
加强医保部门与公安、财政、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门的贯通协同，推进信息互通共享，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通。
（四）与被监督对象之间存在利害关系，可能影响监督公正实施的，应当回避，不得利用社会监督员身份借机宣泄私愤、打击报复；
加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。
对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。
推进定点医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理，探索建立医保基金监管告知承诺制，将履行承诺情况纳入信用记录，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。
根据信用评级，对失信定点医药机构，可通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施；
（二）社会监督员在监督中发现的问题以及意见、建议可采取电话、电子邮件、来函来访等形式及时向医疗保障部门反映，医疗保障部门应当按职责分工及时办理；
（三）医疗保障部门可以根据工作需要，按照社会监督员的专业、工作、经历等特点，选取部分社会监督员参与医疗保障监督检查工作。
对失信医药企业，可按规定在医保目录准入、价格招采信用评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取处置措施；
对失信参保人员，可按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。
第十一条社会监督员的名额由医疗保障部门根据工作需要确定，每次聘用期限为两年，期满后可以续聘或另聘。
强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒，探索建立信用修复、异议申诉等机制。
鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。
（一）社会监督员在聘用期内违反本办法第三章第九条内容之一的，医疗保障部门可取消其社会监督员的资格。
创新方式方法，完善异地就医协同监管制度和跨区域工作机制，落实就医地和参保地监管责任。
（二）受到刑事处罚、行政处分、党纪处分，违反治安法律法规受到行政处罚，以及有其他严重不良信用记录的；
各级医保行政部门要将异地就医作为飞行检查、日常监管等工作的重点，防范异地就医过程中的欺诈骗保风险。
加强日常监管信息报送，做好预警监测和提前研判，完善处置及应对规程，加强针对性培训，提升各级医保行政部门应对处置重大事项能力。
对医保基金监管政策落实不到位、出现医保基金监管严重问题或存在重大风险隐患的，国家医保局可采取函询或约谈等方式，督促指导相关医保行政部门及定点医药机构等严格履行相关责任并抓好整改落实。
第十三条社会监督员可根据情况选择走访、调研、暗访等形式开展监督工作。
第十四条社会监督员开展监督工作，医疗保障部门、定点医药机构应予以支持配合，不得干扰或阻止。
各地区各有关部门要充分认识加强医保基金使用常态化监管的重要意义，加强组织领导，细化目标任务，明确职责分工，强化责任落实，统筹推进各项工作。
第十五条定点医药机构发现社会监督员存在违反本办法的情形，可以向医疗保障部门反映，由医疗保障部门调查核实后处理。
健全部门联动机制，协同开展医保基金使用常态化监管。
第十七条本办法自公布之日起施行，《内蒙古自治区医疗保障基金监管社会义务监督员管理办法》（内医保办发〔2020〕20号）同时废止。
各地区各有关部门要加大人员、车辆、装备、技术、经费等方面的支持力度，为医保基金监管工作提供有力保障。
建立健全监管人员考核考勤、岗位晋升等各项制度，加强监管人员业务能力培养，经常性开展政策法规培训，着力建设复合型监管队伍，不断提升法治化、规范化、专业化水平。
县级以上地方人民政府要切实履行监管职责，对监管不力、执法不严导致医保基金安全存在重大风险隐患或造成严重后果的，以及在监管工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要严肃追究责任。
各级医保行政部门要建立健全医保基金监管综合评价制度，定期通报基金监管工作进展情况。
积极探索建立责任追究、尽职免责事项清单，细化追责免责情形，做好容错纠错工作。
各地区各有关部门要加大医保基金监管政策法规宣传力度，充分利用各种媒介平台，加强医保基金监管政策宣传解读。
持续做好集中宣传月工作，聚焦打击欺诈骗保等相关主题，常态化开展维护医保基金安全宣传教育，营造良好舆论氛围。