各盟市医疗保障局，满洲里市、二连浩特市医疗保障局，机关各处室、所属各单位：
现将《内蒙古自治区医疗保障信用管理暂行办法》印发给你们，请结合工作实际，认真抓好贯彻落实。
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
医疗保障基金（以下简称医保基金）是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。
加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。
为进一步贯彻落实党中央、国务院决策部署，扎实推进医保基金使用常态化监管工作，经国务院同意，现提出以下意见。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，认真践行以人民为中心的发展思想，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，加快构建新发展格局，着力推动高质量发展，扎实推进依法行政，加大医保基金监管执法力度，切实落实各方监管责任，加强基金监管能力建设，综合运用多种监管方式，不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。
各级医保行政部门要加强对医保经办机构医保协议签订、履行等情况的监督，促进医保经办机构业务规范。
强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用，以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督。
国家医保局负责监督指导全国医保基金使用常态化监管工作，省级医保行政部门负责监督指导本行政区域内医保基金使用常态化监管工作，地市级以下医保行政部门要落实好常态化监管任务。
各级医保行政部门要督促医保经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，加强内部全流程管理。
医保经办机构要提高日常审核能力，强化对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的审核。
医保经办机构通过智能审核等方式，对参保人员在定点医药机构就医购药所产生的费用进行审核后，由医保基金按规定时限及时予以结算支付。
对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况，以及参保人员享受医保待遇情况实施核查。
作出中止或解除医保协议等处理的，要及时向医保行政部门报告。
发现或接收的问题线索应当由医保行政部门处理的，应及时移交处理。
定点医药机构要建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，配合医保部门审核和监督检查。
加强医药服务规范管理，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。
紧密型医联体牵头医疗机构要落实内部管理责任，加强医保基金使用管理。
卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、审计等部门要按照职责分工，落实相关监管责任。
聚焦过度诊疗、欺诈骗保、非法收购和销售利用医保骗保购买的药品等违法违规问题，持续加强医药机构监管，规范医药服务行为，强化医务人员职业操守和职业道德教育。
加强医药服务价格监督检查，治理乱收费现象，切实维护消费者权益。
对于未纳入医保协议管理，但其行为与医保基金使用密切相关、影响基金合理使用的机构等，要按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，落实监管责任。
地方各级人民政府对本行政区域内医保基金使用常态化监管工作负领导责任，统筹区域内各部门资源，形成监管合力。
进一步完善医保基金使用监管机制和执法体制，组织督促所属相关部门和下级人民政府认真履行监管职责，加强监管能力建设，积极推进跨部门综合监管，及时协调解决监管工作中的重大问题，为医保基金使用常态化监管工作提供有力保障。
建立健全部门联合检查机制，制定并公开飞行检查方案。
完善飞行检查管理办法，细化操作规程，规范飞行检查及后续处置，建立飞行检查年度公告及典型案例曝光制度。
发挥飞行检查带动引领作用，用好飞行检查结果，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，及时汇总建立飞行检查发现问题清单，为强化日常监管、防范同类问题系统性频发提供参照借鉴。
强化跨部门综合监管合力，加强医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。
聚焦重点领域、重点机构、重点行为，加强部门间数据共享和监测分析，强化案件线索通报，完善行刑衔接机制，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，积极开展部门联合执法，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。
推动专项整治工作成果转化为管用有效的查办经验及监管规范标准，推进完善医药服务价格和医保支付政策并建立健全相关机制。
研究制定医保基金使用日常监管办法，健全完善工作机制，细化监督检查工作规范和要求。
出台统一明确的监督检查事项清单、检查工作指南等，提高日常监管规范化水平。
合理制定并严格执行年度监督检查计划，对数据指标异常的定点医药机构加强现场检查，对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构开展现场核查，依法依规处理。
强化医保经办支付环节费用审核，落实日常核查全覆盖。
依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，建立行政检查和执法全流程指挥调度平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。
加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。
实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。
进一步完善举报投诉机制，依托全国医保基金举报投诉管理系统，畅通投诉渠道，规范处置流程，严格核查处理。
落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。
探索开展定点医药机构医保基金使用情况向社会公示制度，鼓励社会监督。
进一步完善以上查下、交叉检查的工作机制，破解同级监管难题。
实施分类处置，综合运用协议、行政、司法等多种手段分类施策。
对于存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处，同时做好协议处理与行政处罚的有效衔接。
建立健全激励与约束并重的监管机制，更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。
加强医保部门与公安、财政、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门的贯通协同，推进信息互通共享，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通。
加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。
对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。
推进定点医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理，探索建立医保基金监管告知承诺制，将履行承诺情况纳入信用记录，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。
根据信用评级，对失信定点医药机构，可通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施；
对失信医药企业，可按规定在医保目录准入、价格招采信用评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取处置措施；
对失信参保人员，可按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。
强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒，探索建立信用修复、异议申诉等机制。
鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。
创新方式方法，完善异地就医协同监管制度和跨区域工作机制，落实就医地和参保地监管责任。
各级医保行政部门要将异地就医作为飞行检查、日常监管等工作的重点，防范异地就医过程中的欺诈骗保风险。
加强日常监管信息报送，做好预警监测和提前研判，完善处置及应对规程，加强针对性培训，提升各级医保行政部门应对处置重大事项能力。
对医保基金监管政策落实不到位、出现医保基金监管严重问题或存在重大风险隐患的，国家医保局可采取函询或约谈等方式，督促指导相关医保行政部门及定点医药机构等严格履行相关责任并抓好整改落实。
各地区各有关部门要充分认识加强医保基金使用常态化监管的重要意义，加强组织领导，细化目标任务，明确职责分工，强化责任落实，统筹推进各项工作。
健全部门联动机制，协同开展医保基金使用常态化监管。
各地区各有关部门要加大人员、车辆、装备、技术、经费等方面的支持力度，为医保基金监管工作提供有力保障。
建立健全监管人员考核考勤、岗位晋升等各项制度，加强监管人员业务能力培养，经常性开展政策法规培训，着力建设复合型监管队伍，不断提升法治化、规范化、专业化水平。
县级以上地方人民政府要切实履行监管职责，对监管不力、执法不严导致医保基金安全存在重大风险隐患或造成严重后果的，以及在监管工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要严肃追究责任。
各级医保行政部门要建立健全医保基金监管综合评价制度，定期通报基金监管工作进展情况。
积极探索建立责任追究、尽职免责事项清单，细化追责免责情形，做好容错纠错工作。
各地区各有关部门要加大医保基金监管政策法规宣传力度，充分利用各种媒介平台，加强医保基金监管政策宣传解读。
持续做好集中宣传月工作，聚焦打击欺诈骗保等相关主题，常态化开展维护医保基金安全宣传教育，营造良好舆论氛围。
… 1 unchanged clause …
第一条为加强医疗保障基金使用监督管理，推进医疗保障领域的信用体系建设，促进医疗保障领域的诚信自律，构建良好的诚信环境，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）及内蒙古自治区信用管理等相关法律法规和政策要求，结合我区实际，制定本办法。
第二条本办法适用于内蒙古自治区范围内医疗保障基金使用的信用管理，包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等医疗保障基金的使用。
第三条本办法所称医疗保障基金使用信用管理是指医疗保障部门依据相关法律法规，运用医疗保障领域信用信息，对信用主体进行动态评价，并依据评价结果确定其医疗保障基金使用信用等级，实施信用监管、信用奖惩，以规范信用主体使用医疗保障基金行为的管理活动。
第四条医疗保障基金使用信用管理以铸牢中华民族共同体意识为工作主线，坚持完善法治、依法监管，保证基金使用合法合规、公平公正；
第五条本办法所称医疗保障基金监管信用主体分为机构类和个人类。
（一）机构类信用主体医疗保障定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点医药机构）。
即医疗保障基金使用环节中的信用信息归集、信用评价、信用监控与预警、信用信息披露、信用分级分类管理、信用结果管理应用、信用信息共享与权益保障、信用修复等。
第七条自治区医疗保障行政部门负责全区医疗保障基金使用信用体系建设及管理，建立自治区级医疗保障基金信用管理制度，建设自治区医疗保障信用评价管理平台，对信用主体信用信息的采集、评价、共享、公开、应用、修复等进行监督管理，指导盟市医疗保障行政部门开展医疗保障基金使用信用体系建设工作，并向国家医疗保障信用评价管理平台推送各主体信用信息。
盟市医疗保障行政部门在职责范围内负责本行政区域内医疗保障基金使用信用体系建设及管理工作，组织实施行政区域内医疗保障领域信用主体信用信息的采集、公开、评价、应用、修复等工作，指导旗县（区）医疗保障部门应用自治区医疗保障信用评价管理平台开展医疗保障基金使用信用信息采集、应用、异议申请受理等日常管理工作。
第八条鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。
积极推动医药卫生行业组织发展，引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。
第九条自治区医疗保障部门针对信用主体分类建立医疗保障基金使用信用档案。
盟市、旗县（区）医疗保障部门负责辖区内信用主体信用档案审核、更新。
第十条医疗保障部门应当以自然人的公民身份证号码和法人、非法人组织的统一社会信用代码为标识开展医疗保障领域信用信息归集并建立信用主体信用档案。
信用档案内容包含：基本信息、信用承诺及其履行情况信息、良好行为信息、不良行为信息、评价信息、信用申诉信息、信用修复信息等。
第十一条信用承诺是指信用主体以规范形式对社会作出自律管理、诚信服务的公开承诺，并接受社会监督。
第十二条承诺内容包括依法依规使用医保基金、自觉接受社会监督、若违背承诺则自愿承担定点服务协议约定的违约责任并接受相应行政处罚、自愿接受其他社会信用联动管理等。
信用主体对信用承诺内容的真实性负责，信用承诺及承诺履行情况将作为对信用主体事中事后监管的重要依据。
第十三条鼓励各机构类信用主体建立医疗保障信用管理制度，组织相关人员签署信用承诺书，开展信用教育和诚信创建活动，培育信用文化。
第十四条信用信息归集是指医疗保障部门对信用主体的信用信息进行记录、采集、管理等活动。
（三）医疗保障部门通过日常监督检查、各类执法检查、督查工作，以及群众举报、投诉等调查渠道获取；
（四）医疗保障部门与公共信用信息平台、国家企业信用信息公示系统等实现数据共享采集；
第十五条本办法所称信用信息是指医保基金使用和监管过程中所涉及的信用信息，可用于识别、分析、判断信用主体信用状况的信息。
包括但不限于信用主体在执行医保政策、履行医保协议及其他社会活动中产生的信息。
第十六条自治区医疗保障行政部门组织制定全区医疗保障信用信息采集目录清单并定期更新，明确各类信用主体信用信息采集范围、采集标准及采集方式，并对盟市、旗县（区）医疗保障行政部门在各主体信用信息归集过程中进行监督指导。
第十八条在一个评价周期内，有下列情形之一的，不参与当年度信用评价：
第十九条信用主体依照信用评价指标体系，通过评价指标模型和算法进行分级分类评价，采用百分制，医保信用等级从高到低分为A（优秀）、B（良好）、C（较差）、D（差）四级。
第二十条自治区医疗保障行政部门负责制定信用评价实施细则及指标体系。
第二十一条自治区医疗保障行政部门通过自治区医疗保障信用评价管理平台对信用主体进行常态化信用监控。
各级医疗保障行政部门，根据风险预警情况实施重点或一般监控。
第二十二条当信用主体出现法律法规或者医疗保障行政部门认定的骗取医疗保障基金支出、造成医疗保障基金损失等严重失信行为时，应及时记录并降低其信用等级。
第二十三条信用信息通过公开公示、政务共享、授权查询等方式披露。
信用信息的披露范围和披露期限应严格按照国家、自治区信用信息管理相关规定执行。
第二十四条各级医疗保障部门按照有关法律法规、规章和协议规定使用信用信息，提升医疗保障基金信用管理的效率，不得滥用信用信息或泄露非披露信用信息。
（二）来源于其他行政机关、司法机关和仲裁机构，且还未对社会披露的信息；
第二十六条各级医疗保障部门根据履行法定职责的需要，可以登录医疗保障信用评价管理平台，查询和使用信用信息。
第二十七条各级医疗保障部门对各信用主体的信用信息采取安全保密措施，保障信用信息的归集、评价、应用、监控、披露和修复全过程的安全，保障信用主体的合法权益。
第二十八条各级医疗保障部门将信用评价、信用承诺等信息按照国家及内蒙古自治区有关规定与各行政区域社会信用信息平台共享。
第二十九条医疗保障部门应将信用等级评价结果应用于信用主体的监管稽核管理、定点协议管理等方面，并延伸至机构法定代表人或者主要负责人，进行失信信息全社会共享，实施失信联合惩戒。
对守信机构在医保年度考核、医保新政策试点等方面给予倾斜；
加大对守信主体的宣传和支持力度，并通过内蒙古自治区及盟市医疗保障局官方网站广泛宣传，营造守信光荣的舆论氛围。
第三十一条加强对失信主体的惩戒，对不同信用主体实施不同的惩戒方式，对拒不履行信用管理惩戒措施的信用主体，实行降级处理。
第三十二条对于欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，依法依规纳入医疗保障领域失信联合惩戒对象名单，按照内蒙古自治区失信惩戒措施清单，实施行政性、行业性等惩戒措施；
通过内蒙古自治区及盟市医疗保障局官方网站曝光失信典型，积极营造“守信光荣、失信可耻”的舆论氛围，加大失信成本。
第三十三条对因欺诈骗取医疗保障基金涉嫌触犯刑法的机构或个人，由医疗保障部门依法移送司法部门追究刑事责任。
第三十四条自治区医疗保障部门按照国家有关规定，与自治区发展改革委、卫生健康委、市场监管局等相关部门共同推进，开展信用联动管理。
（一）认为信用信息归集、采集、保存或者提供存在错误、遗漏等情形的；
（二）认为侵犯其商业秘密、个人隐私和其他个人信息等合法权益的；
第三十六条信用主体对信用评价结果有异议的，应当在信用评价结果公布后7个工作日内向信用评价结果出具的医疗保障部门提出书面申请，说明理由并提供相关证明材料，逾期未提出异议的视为无异议。
第三十七条医疗保障部门在收到书面材料之日起15个工作日内完成处理，书面告知信用主体，并根据处理结果及时调整信用评价结果应用措施。
第三十八条信用主体主动纠正失信行为、消除不良影响的，可向作出信用评价或归集信用信息的医疗保障部门申请信用修复。
由医疗保障部门按照有关程序规定办理，并根据失信信息类型，参照行业主管部门信用修复相关政策规定予以修复。
第三十九条失信的信用主体在失信信息有效期限内同时符合下列条件的，且经医疗保障部门认可其修复行为的，医疗保障部门可按照相关程序实施信用修复：
（一）按照法律法规、规章制度履行法定责任或者约定义务，且失信行为的不良社会影响已基本消除；
（二）失信行为已整改到位且在披露后6个月内未发生同类失信行为的；
（三）失信的信用主体在披露期间无新增不良信用记录；
第四十条医疗保障部门自受理信用修复申请后15个工作日内根据相关法律规范进行审查，并将结果告知信用主体。
符合信用修复条件的进行修复，不符合条件的告知信用主体不予修复的理由。
信用主体向医疗保障部门申请信用修复，需提交以下材料：
（四）作出对说明材料信息内容真实性负责的信用修复承诺书。
第四十一条医疗保障部门在一个评价周期内完成主体信用修复后，应及时调整该主体信用档案记录，但不调整该周期内信用评价结果，在下一个评价周期按照修复后的信用档案记录进行评价。
第四十二条信用主体申请信用修复应当秉持诚实守信原则，如有提供虚假证明材料、信用承诺不实或者不履行承诺等弄虚作假行为，由医疗保障部门记入信用记录，3年内取消其申请信用修复的资格；
第四十三条医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员，应当依法履职，确保信息安全，畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。
第四十四条对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息或以其他违法方式，损害信用主体合法权益的相关责任人，按照有关规定给予党纪、政纪处分；
第四十五条药品和医用耗材生产、经营企业在医药价格和招标采购活动中的信用评价，按照国家医疗保障局有关医药价格和招标采购信用评价制度实施。
第四十六条本办法由内蒙古自治区医疗保障局负责解释。