各县（区）人民政府，漳州开发区、常山开发区、古雷开发区、漳州台商投资区、漳州高新区管委会，市直各单位：
重特大疾病医疗保险和救助制度的意见
《漳州市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
做好重特大疾病医疗保障，是进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线的重要举措。
为深入贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的决策部署，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感，经国务院同意，现就健全重特大疾病医疗保险和救助制度提出以下意见。
第一条根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、国家医疗保障局等七部委《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（医保发〔2021〕10号）、《福建省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（闽政办〔2022〕39号）等文件精神，为做好人民群众重特大疾病医疗保障，减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，结合我市实际，制定本办法。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。
第二条医疗救助是保障困难群众获得国家基本医疗卫生服务，减轻困难群众医疗负担，维护困难群众基本医疗权益的基础性制度安排。
聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。
对符合条件的救助对象参加城乡居民基本医保给予资助，保障其获得基本医保服务；
促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。
对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险等支付后，仍难以负担且符合规定的自付医疗费用，给予适当比例补助，帮助困难群众获得基本医疗服务。
第三条建立管理科学、标准合理、程序简便、操作规范的医疗救助制度，加强医疗救助政策与基本医保政策的衔接，统筹集中各类医疗救助资金，加大医疗救助力度，切实解决参保群众因病致贫返贫问题，努力实现困难群众“病有所医”的目标。
第四条医疗救助应遵循政府主导、社会参与，政府救助与社会扶助相结合；
医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。
救助水平与我市经济社会发展水平和财政承受能力相适应，确保救助基金收支平衡、略有结余；
对低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，按规定给予救助。
明确救助条件标准、分类分层救助管理与基本医保制度相衔接，突出救急救难、促进公平便捷。
对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者），根据实际给予一定救助。
综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况，由省（自治区、直辖市）民政部门会同医疗保障等相关部门合理确定因病致贫重病患者认定条件。
第五条医疗救助基金实行市级统筹，救助基金的各项收入和支出实行专账核算、专项管理、专款专用。
县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。
第六条医疗救助基金按规定多渠道筹集，主要来源于本级财政预算资金、彩票公益金、上级财政补助资金、社会捐赠资金、救助基金利息收入以及其他资金，脱贫攻坚期出台的三重保障制度外的保障措施资金，统一并入医疗救助基金。
第七条2023年度医疗救助基金按救助对象每人每年600元的标准筹集，所需资金按现行财政体制分级承担。
医疗救助基金累计结余一般不超过当年筹集基金总额的15%，年度有结余的应结转下一年度使用，累计结余不足以支付当期支出时，市级财政先予资金垫付，并由市财政局、医保局提出筹资调整方案，报市政府批准后执行，再根据现行财政体制分级承担。
困难群众依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。
第八条加强基金预算执行监督，全面实施预算绩效管理，提高救助基金使用效率。
全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。
医疗救助基金建立定期对账制度，医保经办机构按规定做好对账工作，向市财政局报送医疗救助基金年度执行情况及相关说明。
全额资助特困人员，定额资助低保对象、返贫致贫人口。
第九条医疗救助基金必须全部用于救助对象的医疗救助，不得用于医疗救助工作经费和人员经费。
医疗救助基金的筹集和使用情况，应积极主动向社会公开，接受社会监督。
适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保其及时参保、应保尽保。
第十条医保、财政、审计等部门加强对医疗救助基金使用情况的监督检查。
有关单位、组织和个人应如实提供所需资料，配合做好医疗救助工作调查核实和监管。
发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障；
增强大病保险减负功能，探索完善大病保险对低保对象、特困人员和返贫致贫人口的倾斜支付政策，发挥补充保障作用；
第十一条医疗救助对象是指符合救助条件的困难职工和城乡居民，分为五类：
夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。
第一类：特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）;
完善农村易返贫致贫人口医保帮扶措施，推动实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。
第二类：县以上地方政府相关部门认定的重点优抚对象、革命“五老”人员、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人；
第三类：最低生活保障对象、纳入乡村振兴部门监测的农村易返贫致贫人员、脱贫（享受政策）人员；
坚持保基本，妥善解决救助对象政策范围内基本医疗需求。
第五类：不符合上述四类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。
救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。
由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。
（一）申请前12个月政策范围内医疗费用个人自付达到或超过漳州市上年度居民人均可支配收入的；
基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。
（二）申请前12个月的家庭总收入扣除家庭成员个人负担的医疗费用后，家庭人均收入低于当地最低生活保障边缘家庭标准的；
除国家另有明确规定外，各统筹地区不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。
（三）家庭财产符合当地最低生活保障边缘家庭条件的。
第十二条同时符合多重救助身份的人员按待遇就高原则给予救助，不重复享受医疗救助待遇。
按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准（以下简称起付标准）。
第二类医疗救助对象，今后因政策调整应退出医疗救助体系的，从其规定；
对低保对象、特困人员原则上取消起付标准，暂不具备条件的地区，其起付标准不得高于所在统筹地区上年居民人均可支配收入的5%，并逐步探索取消起付标准。
纳入乡村振兴部门监测的农村易返贫致贫人员、脱贫（享受政策）人员在规定的过渡期内享受相应救助政策，过渡期后重新认定，符合救助条件的继续纳入救助范围。
低保边缘家庭成员起付标准按所在统筹地区上年居民人均可支配收入的10%左右确定，因病致贫重病患者按25%左右确定。
对低保对象、特困人员符合规定的医疗费用可按不低于70%的比例救助，其他救助对象救助比例原则上略低于低保对象。
第十三条救助对象依法参加基本医保，按规定享有基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障权益。
强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类救助。
各统筹地区要根据经济社会发展水平、人民健康需求、医疗救助基金支撑能力，合理设定医疗救助年度救助限额。
农村易返贫致贫人口救助水平，按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。
对第一、二类救助对象参加城乡居民基本医保个人缴费部分给予全额资助；
对第三类救助对象参加城乡居民基本医保个人缴费部分按90%比例给予定额资助。
加强门诊慢性病、特殊疾病救助保障，门诊和住院救助共用年度救助限额，统筹资金使用，着力减轻救助对象门诊慢性病、特殊疾病医疗费用负担。
具备多种身份的人员，按照可享受的最高资助标准给予资助，不得重复资助。
对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助标准由统筹地区人民政府根据医疗救助基金筹资情况科学确定，避免过度保障。
对符合条件的新增救助对象应及时认定并资助参保，相关待遇从认定之日次月起执行；
通过明确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗成本，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。
认定前个人当年已参保，已经处在待遇发生期的不再资助参保；
已预缴下一年度保费的，未处在待遇发生期的，实行资助参保，并办理退费。
资助参保的救助对象在正常缴费期内被认定退出的，应按规定缴交城乡居民基本医保个人缴费部分保费。
享受定额资助的救助对象，因个人原因放弃参保，经相关部门多次动员后仍不按规定缴费参保的，视为放弃当年医疗保险和救助待遇。
分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，结合实际合理确定监测标准。
重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口，做到及时预警。
我市城乡居民医保个人年度大病保险支付金额上不封顶，特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、最低生活保障对象、返贫致贫人员其大病保险起付标准比普通参保人员降低50%，报销比例提高5个百分点。
加强部门间信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置。
第十六条按“先保险、后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助。
加强对监测人群的动态管理，符合条件的及时纳入救助范围。
救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院和门诊特殊病种治疗费用。
由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、医疗服务项目与基本医保支付范围一致。
全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，增强救助时效性。
切实执行分级诊疗制度，对未按规定转诊到市域外就医的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入救助范围。
（一）起付标准：以设置时点时统计部门公布的漳州市上年度居民人均可支配收入为基数确定起付标准，按年度实行动态调整。
强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。
第一、二、三类救助对象不设救助起付标准，第四类救助对象起付标准按基数的10%确定，第五类救助对象起付标准按基数的25%确定，四舍五入取整到拾元。
综合救助水平要根据家庭经济状况、个人实际费用负担情况合理确定。
（二）救助比例：统一门诊特殊病种和住院救助比例，共用年度救助限额。
救助对象在医保定点医药机构发生的住院和门诊特殊病种治疗的政策范围内费用，经基本医保、大病保险后个人自付部分在年度救助限额内，第一类救助对象按90%比例救助，第二、三类救助对象按70%比例救助，第四类救助对象按60%比例救助，第五类救助对象按50%比例救助。
基本医保、大病保险起付标准以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。
鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。
（三）救助限额：2023年年度救助限额为3.4万元。
促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。
2024年起，救助限额将根据我市医疗救助基金收支等情况，实行动态调整。
支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。
第十七条对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人负担仍然较重，导致基本生活严重困难的人员，依申请实行倾斜定额救助。
根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。
根据上年度经基本医保、大病保险和医疗救助三重制度综合保障支付后，年度住院和门诊特殊病种治疗的政策范围内个人负担医疗费用情况实行分段累进救助，原则上每人每年救助一次，年度最高救助金额限制在2万元。
第一段:个人负担的政策范围内医疗费用在2万元至5万元之间部分，按20%给予医疗救助；
第二段:个人负担的政策范围内医疗费用在5万元以上至8万元之间部分，按30%给予医疗救助；
第三段:个人负担的政策范围内医疗费用8万元以上部分，按40%给予医疗救助。
第十八条下列情形的医疗费用不纳入医疗救助基金支付范围：
（八）因自残等发生的医疗费用（精神障碍患者除外）,国家、省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
其中，民政部门负责认定特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、革命“五老”人员，并会同医保等相关部门做好因病致贫重病患者的认定工作；
乡村振兴部门负责认定农村易返贫致贫人员、脱贫（享受政策）人员；
各部门应当建立相应的人员信息库，负责救助对象信息比对校验、动态维护、及时更新，并于每月15日前将救助对象名单发送同级医保部门，实现数据共享。
第二十条税务、医保部门统筹做好保费征缴工作，确保及时参保、足额缴纳、人费对应。
民政、乡村振兴、卫健、退役军人、残联等部门各司其职，确保困难群众全面参保。
第二十一条第一、二、三、四类救助对象完成基本医保参保后无需申请，在漳州市范围内实行“一站式”结算，直接获得医疗救助待遇，市外异地就医的需经转诊登记后方可纳入“一站式”结算，未按规定转诊到市域外就医的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。
因病致贫重病患者实行依申请一次性救助制度，医保部门根据民政部门提供的名单实施医疗救助，具体申请和审核审批等程序另行制定。
第二十二条第一、二、三类救助对象经规范转诊且在福建省内定点医疗机构住院，实行“先诊疗、后付费”，全面免除其住院押金。
第二十三条医保部门全面开展参保人员高额医疗费用支出预警监测，重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村脱贫人口，将预警监测情况信息推送给同级民政、乡村振兴等部门。
民政、乡村振兴等部门要及时核实确认，符合医疗救助对象认定条件的，反馈医保部门纳入医疗救助范围，予以政策保障。
第二十四条在各救助对象认定职能部门做好救助对象认定及相关信息共享的基础上，建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。
医保部门负责统筹推进医疗保险和医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。
卫健部门强化对医疗机构的行业管理，落实“先诊疗后付费”、分级诊疗和大病专项救治。
银保监部门加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。
第二十五条医保经办部门需建立救助服务事项清单，优化医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。
依托全国统一的医疗保障信息平台，推动基本医保和医疗救助服务融合，实行“一站式”服务，“一窗口”办理，提高结算服务便利性。
第二十六条鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。
推动慈善信息资源共享，规范个人大病求助信息发布，推行阳光救助。
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第二十七条发挥职工医疗互助的互济功能，支持医疗互助有序健康发展。
支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。
支持商业健康保险发展，鼓励、引导和支持商业保险机构探索实施与基本医保相衔接的普惠型商业医疗保险，保障基本医保政策范围内个人自付较高的费用和政策范围外费用，补齐多层次医疗保障体系中商业健康保险的短板。
支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。
第二十八条本办法由市医保局负责牵头组织实施，并负责解决文件贯彻执行、公平竞争审查、备案审查等工作中碰到的问题。
鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。
此前规定与本办法不一致的，以本办法为准，如遇国家、省有关政策调整，以国家、省最新规定为准。
第二十九条本办法自2023年1月1日起施行，有效期五年。
细化完善救助服务事项清单，出台医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。
推动基本医保和医疗救助服务融合，依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。
统一基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。
推动实行“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。
简化申请、审核、救助金给付流程，低保对象、特困人员直接纳入“一站式”结算，探索完善其他救助对象费用直接结算方式。
加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。
动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。
加强对救助对象就医行为的引导，推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。
完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，按规定做好基本医保和医疗救助费用结算。
按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。
经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。
做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在统筹地区救助标准。
未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。
强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。
将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。
各省（自治区、直辖市）要落实主体责任，细化政策措施，强化监督检查，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。
要结合落实医疗保障待遇清单制度，制定出台细化措施，切实规范医疗救助保障范围，坚持基本保障标准，确保制度可持续发展。
加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。
建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。
医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。
民政部门要做好低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。
卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。
银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。
乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口监测和信息共享。
在确保医疗救助基金安全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定，落实医疗救助投入保障责任。
拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。
促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高救助资金使用效率。
加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。
积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。
加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。