国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险
广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本
门诊共济保障机制的指导意见
医疗保险门诊共济保障实施办法的通知
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
各地级以上市人民政府，省政府各部门、各直属机构：
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，按照党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革任务部署，经国务院同意，现就建立健全职工医保门诊共济保障机制提出如下意见。
经省人民政府同意，现将《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。
坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。
为进一步建立健全门诊共济保障机制，提高职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保人员基本医疗保险普通门诊统筹待遇水平，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）等文件精神，结合我省实际，制定本办法。
坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。
坚持保障基本，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病。
坚持因地制宜，在整体设计基础上，鼓励地方从实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。
坚持社会共济，充分发挥统筹基金作用，提高基金使用效率。
坚持统筹联动，完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进。
坚持立足基层，发挥门诊共济保障机制作用，推动完善基层医疗卫生服务体系。
建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。
省医疗保障部门负责制定全省门诊共济保障相关政策，并指导各市医疗保障部门开展门诊共济保障工作。
普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。
各地级以上市医疗保障部门负责门诊共济保障政策的组织实施，对定点医药机构进行监督检查。
针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院费用支付政策的衔接。
各级医疗保障经办机构负责门诊共济保障的经办管理服务工作，并协助医疗保障部门对定点医药机构开展监督检查。
同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，并逐步提高保障水平。
根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。
普通门诊统筹通过统筹基金保障参保人员符合规定的普通门诊医疗费用。
不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。
职工医保普通门诊统筹不设起付标准，在职职工发生的政策范围内医疗费用，一级及以下医疗卫生机构支付比例不低于60%，二级医疗卫生机构不低于55%，三级医疗卫生机构不低于50%，退休人员支付比例适当提高；
将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。
年度最高支付限额不低于各地级以上市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%。
探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。
各地级以上市要结合本地区实际情况科学测算并合理确定职工医保普通门诊统筹具体的政策范围内支付比例和最高支付限额。
同步完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇，逐步提高保障水平。
科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；
普通门诊统筹按照广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围支付。
退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。
通过改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。
个人账户的具体划入比例或标准，由省级医保部门会同财政部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际研究确定。
不断健全门诊共济保障机制，增强职工医保统筹基金对普通门诊统筹和门诊特定病种的保障能力，逐步由病种保障向费用保障过渡。
调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。
门诊特定病种具体范围、待遇标准、管理服务由省另行制定。
个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。
可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%。
探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
灵活就业人员参加统账结合职工医保的，个人账户计入标准参照执行。
个人账户按月计入，计入资金起止时间原则上和基本医疗保险待遇享受时间一致。
个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：
（一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。
（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
（四）参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。
（五）在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。
… 1 unchanged clause …
当参保人员出现以下各种特殊情况时，各地级以上市医疗保障经办机构应及时处理个人账户资金。
（一）参保人员省内跨市转移职工医保关系的，个人账户资金跨市使用，不划转、不提现。
完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。
参保人员跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转，特殊情况无法转移时可以划入本人银行账户。
严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。
（二）跨省异地安置退休人员经本人申请，可将个人账户资金划入本人银行账户。
建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。
（三）参保人员在参保期间应征入伍，经本人申请，个人账户资金可划入本人银行账户。
强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。
（四）参保人员死亡后，经申请，其个人账户资金可一次性划入本人银行账户，或者按规定继承。
建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。
（五）参保人员出境（包括港澳台地区）定居的，经本人申请，其个人账户资金可划入本人银行账户。
创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。
加快全国统一的医疗保障信息平台建设，推进门诊费用异地就医直接结算。
完善普通门诊统筹协议管理，细化协议内容，将政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到协议中，通过协议强化门诊医疗服务监管。
通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。
参保人员原则上选定1家定点医疗卫生机构就诊，一般一年一定。
结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
参保人员确因居住地迁移等情形需要变更选定医疗卫生机构的，可向当地医疗保障经办机构或指定定点医疗卫生机构申请办理变更手续。
除急救和抢救需要外，参保人员未经转诊到非选定医疗卫生机构门诊就医，统筹基金不予支付。
对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；
完善与门诊共济保障相适应的付费机制，普通门诊统筹原则上实行总额预算管理下的按人头付费。
对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；
符合规定的转诊医疗费用和院外购药费用，纳入普通门诊统筹支付范围，并纳入定点医疗机构人头支付标准或总额付费标准中。
… 1 unchanged clause …
科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
参保人员可凭医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证，在定点医药机构就医购药。
积极开展“互联网+”医保服务，通过互联网、国家医保APP、医保公众号、粤省事等渠道为参保人提供线上便捷服务。
严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设，强化基金风险防控。
建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，政策性和技术性强。
建立对个人账户全流程动态管理机制，做好收支信息登记，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。
各省级人民政府要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，抓好工作落实。
建立和完善医保智能监控系统，加强对医保门诊医疗服务和个人账户使用的监管。
国家医保局、财政部要会同相关部门加强对各地的工作指导，上下联动，形成合力。
定点医药机构应当严格执行医保支付政策，不得骗取医疗保障基金，不得从个人账户套取现金。
各省级人民政府要按照本意见要求，统筹安排，科学决策，在2021年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。
省医疗保障部门根据国家部署、医保基金支付能力、医学技术发展等情况，对门诊共济保障相关政策适时进行调整。
各统筹地区要结合本地实际，进一步明确和细化政策规定，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡，已经开展相关工作的要进一步规范政策标准，尚未开展相关工作的要积极稳妥启动实施。
各地级以上市要根据本实施办法要求进一步完善政策、加强管理，同步调整普通门诊统筹和个人账户政策，妥善处理好改革前后的政策衔接，在2022年7月1日前出台实施细则并执行。
各地级以上市出台和调整的相关政策须报省医疗保障部门备案。
要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。
充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。
要建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。