门诊共济保障机制的指导意见
关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见
国办发〔2021〕14号
烟政办发〔2022〕17号
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
各区市人民政府（管委），市政府各部门，有关单位：
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，按照党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革任务部署，经国务院同意，现就建立健全职工医保门诊共济保障机制提出如下意见。
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，增强职工医保门诊共济保障功能，切实减轻参保职工门诊医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）等文件规定，结合我市实际，制定本实施意见。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党中央、国务院和省委、省政府决策部署，以人民健康为中心，既尽力而为，又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，加快医疗保障重点领域和关键环节改革。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
坚持保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的原则，建立健全职工医保门诊共济保障机制，将参保职工日常门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，逐步减轻参保职工门诊医疗费用负担，稳步推进职工医保个人账户改革，优化医保基金使用结构，提高医保基金使用效率，提升门诊医疗保障水平，实现制度更加公平更可持续。
坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。
坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。
自2022年7月起，参加我市职工医保且正常享受待遇的人员（含灵活就业人员），发生的符合医保政策规定普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。
坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。
坚持因地制宜，在整体设计基础上，鼓励地方从实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。
在一个自然年度内，一级及以下定点医疗机构起付标准为500元、二级及以上定点医疗机构起付标准为800元。
参保职工在一、二、三级定点医疗机构门诊就医，起付标准合并计算。
建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。
普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。
在职职工在定点医疗机构发生的符合医保政策规定普通门诊医疗费用，一级及以下定点医疗机构支付比例为70%、二级定点医疗机构支付比例为60%、三级定点医疗机构支付比例为50%，退休人员在上述基础上提高5个百分点。
针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院费用支付政策的衔接。
同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，并逐步提高保障水平。
在一个自然年度内，普通门诊医疗费用的年度最高支付限额为1800元。
根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。
不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。
将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。
参保职工应在我市职工医保普通门诊定点医疗机构就医。
探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。
普通门诊定点医疗机构由市医疗保障部门在我市定点医疗机构中确定。
参保职工在异地长期居住发生的符合医保政策规定普通门诊医疗费用，执行我市同级别定点医疗机构普通门诊待遇政策；
科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；
临时外出就医发生的符合医保政策规定普通门诊医疗费用，个人自付10%后，执行我市同级别定点医疗机构普通门诊待遇政策。
退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。
个人账户的具体划入比例或标准，由省级医保部门会同财政部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际研究确定。
灵活就业人员纳入职工医保普通门诊统筹保障制度后，缴费比例分步调整为：2022年底6.3%、2024年1月起7%。
调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。
参保职工享受门诊慢特病、国谈药品保障、长期护理保险医养院护、巡查护理待遇期间，享受普通门诊统筹待遇；
个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
住院、享受长期护理保险医疗专护待遇期间，不享受普通门诊统筹待遇。
可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
职工医保缴费比例、普通门诊统筹等待遇政策，由市医疗保障部门根据经济社会发展情况和职工医保基金收支状况适时调整。
探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
建立职工医保普通门诊统筹制度，同时调整个人账户计入办法。
在职职工个人缴纳的基本医疗保险费仍全部划入本人个人账户，标准为本人缴费基数的2%。
完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。
单位缴纳的基本医疗保险费中划入在职职工个人账户的部分，自2022年底调减到现行标准的50%，其他部分计入统筹基金；
严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。
2024年1月起，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入在职职工个人账户。
建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。
在职职工个人账户划入标准具体为：2022年底，35周岁以下在职职工月划入额=本人月缴费基数×2.15%；
强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。
35周岁及以上至45周岁以下在职职工月划入额=本人月缴费基数×2.35%；
建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。
45周岁及以上在职职工月划入额=本人月缴费基数×2.7%。
创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。
2024年1月起，在职职工月划入额=本人月缴费基数×2%。
加快全国统一的医疗保障信息平台建设，推进门诊费用异地就医直接结算。
2023年底前，退休人员个人账户政策保持不变，月划入额=年龄×1.5元。
通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。
2024年1月起，退休人员个人账户统一调整为由统筹基金按固定额度划入，若国家、省无新规定，不再调整，具体为：70周岁以下退休人员月划入固定额度=我市2023年度职工月平均基本养老金×2%，70周岁及以上退休人员月划入固定额度=我市2023年度职工月平均基本养老金×2.5%。
结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
按2023年度我市机关事业单位基本养老金和企业基本养老金的算数平均数计算职工月平均基本养老金。
在职转退休的参保职工，自享受退休人员医保待遇当月起按退休人员个人账户的划入标准执行。
对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；
对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；
退休后，按规定享受退休人员医保待遇的，其个人账户政策按本意见执行。
科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
个人账户资金除用于支付参保职工在定点医药机构发生的医保政策范围内自付费用外，可以用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险个人缴费。
个人账户资金不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费、健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，政策性和技术性强。
将门诊医疗服务纳入医保定点机构协议管理内容，加强定点医疗机构门诊住院人次比、大型医疗设备检查阳性率、医保药品配备使用率等指标监测，建立门诊费用统计分析制度，定期统计分析和比较。
各省级人民政府要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，抓好工作落实。
推进门诊支付方式改革，实行按人头、按病种、按APG（门诊病例分组）等多种付费方式。
国家医保局、财政部要会同相关部门加强对各地的工作指导，上下联动，形成合力。
按照全省统一的门诊慢特病基本病种目录，统一我市的门诊慢特病基本病种名称和认定标准。
根据职工医保基金承受能力和普通门诊保障水平，探索通过门诊保障机制转换，对部分门诊慢特病病种实现由病种保障向费用保障过渡。
各省级人民政府要按照本意见要求，统筹安排，科学决策，在2021年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。
加快推动门诊慢特病跨省联网结算，到2022年底实现门诊慢特病跨省联网结算。
各统筹地区要结合本地实际，进一步明确和细化政策规定，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡，已经开展相关工作的要进一步规范政策标准，尚未开展相关工作的要积极稳妥启动实施。
要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。
充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。
建立健全与门诊共济保障相适应的基金管理制度和稽核检查机制，加强医保行政监督和稽核检查。
要建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。
定点医药机构要落实主体责任，严格执行实名制就医购药，加强对个人账户使用、结算等环节的管理审核，防止个人账户资金违规使用。
加强对参保职工疾病诊断、费用明细等诊疗信息的监控分析，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。
强化对医疗行为和医疗费用监管，重点查处医疗机构冒名顶替、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据，虚记多记药品、耗材、诊疗项目、医疗服务设施费用，超疗程、超剂量用药、重复开药等违法违规行为。
严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。
建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保职工的切身利益，政策性强，社会影响面广。
各区市要高度重视，提高站位，加强组织领导，压实工作责任，做到政策上下贯通，工作上下联动，确保如期完成改革目标。
各级医疗保障、财政、卫生健康、药监、市场监管、税务等部门要密切配合，形成合力，确保改革有序推进。
医疗保障部门牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制相关政策制定和组织实施；
卫生健康部门加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为；
药监、市场监管等部门按职责加强药品生产、流通环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为；
要创新宣传方式，丰富宣传手段，用通俗易懂、喜闻乐见的方法准确解读政策，讲清楚改革目的，大力宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保职工医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，引导参保职工充分认识医疗保险共建共享、互助共济的重要意义，增强人民群众获得感、幸福感、安全感。
要把握正确的舆论导向，针对改革中的热点和敏感问题，建立舆情监测和应对处置预案，积极主动回应社会关切，营造良好改革氛围。
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