《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，按照党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革任务部署，经国务院同意，现就建立健全职工医保门诊共济保障机制提出如下意见。
第一条为进一步健全职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)等文件精神，结合我市实际，特制定本实施细则。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
第三条按照保障基本、公平适度、平稳过渡、协同联动的原则，改革职工医保个人账户，将参保人员门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，建立统筹共济的职工医保门诊保障制度。
第四条市医保部门负责我市职工医保门诊共济保障工作的组织实施，医疗保障经办机构(以下简称经办机构)负责职工医保门诊共济保障的经办服务管理、待遇审核和基金支付等工作。
坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。
市卫生健康、财政、人社、市场监管等部门依据各自职责做好职工医保门诊共济保障相关工作。
坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。
坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。
第五条用人单位在职职工个人账户计入标准按照本人参保缴费基数的2%确定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；
坚持因地制宜，在整体设计基础上，鼓励地方从实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。
退休人员个人账户原则上由统筹基金按照定额计入，计入标准按照我市2021年度基本养老金平均水平的2.5%确定，具体计入金额为每月83元。
1953年底之前参军复员转业到企业工作的退休人员个人账户计入标准由市医保部门会同市财政部门另行制定。
第六条参加我市职工医保的灵活就业人员，原则上不再给予门诊和购药补助，不计入个人账户。
建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。
参加职工医保的灵活就业人员，退休后可给予门诊和购药补助，补助标准参照用人单位退休人员个人账户计入金额的80%执行，具体补助金额为每月66元。
普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。
第七条参保人员达到法定退休年龄，累计缴费年限达到本市规定年限或者按照规定补缴的，办理退休手续后从次月起按退休人员政策执行。
针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院费用支付政策的衔接。
同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，并逐步提高保障水平。
（一）参保人员在定点医疗机构或者定点零售药店就医购药发生的政策范围内自付费用；
根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。
（二）在实现信息系统支撑的前提下，可用于参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；
不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。
（三）在实现信息系统支撑的前提下，可用于参保人员本人及其配偶、父母、子女参加我市城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗保险、长期护理保险等个人缴费；
将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。
探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。
第九条个人账户资金不得用于公共卫生费用、体育健身或者养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出，以及国家规定的基本医疗保险基金不予支付项目的支出。
第十条个人账户资金的结转使用和继承按照本市个人账户管理相关规定执行。
科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；
退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。
第十一条符合规定的普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，用人单位及参保人员不再另行缴费。
个人账户的具体划入比例或标准，由省级医保部门会同财政部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际研究确定。
用人单位未按照规定缴纳职工医保费，给在职职工和退休人员造成损失的，由用人单位承担医疗费用相关赔偿。
调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。
第十二条普通门诊统筹执行国家、省基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围的规定。
参保人员在异地发生的普通门诊费用，按照异地就医管理有关规定执行。
个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
第十三条参保人员在定点一级及以上医疗机构、乡镇卫生院、社区服务中心门诊就医，发生的符合规定的普通门诊医疗费用，在一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上的部分，由统筹基金按比例支付。
可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
第十四条普通门诊统筹起付标准按年度设定，在一个自然年度内累计计算。
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
在职人员起付标准为700元，退休人员起付标准为500元。
第十五条参保人员发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用，在起付标准以上的，由统筹基金和个人按照下列规定比例分别负担：
（一）在一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务机构）普通门诊就医的，在职人员个人支付比例为20%，统筹基金支付比例为80%；
完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。
退休人员个人支付比例为16%，统筹基金支付比例为84%；
严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。
（二）在二级医疗机构普通门诊就医的,在职人员个人支付比例为40%，统筹基金支付比例为60%；
建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。
退休人员个人支付比例为32%，统筹基金支付比例为68%；
强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。
（三）在三级医疗机构普通门诊就医的,在职人员个人支付比例为50%，统筹基金支付比例为50%；
建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。
退休人员个人支付比例为40%，统筹基金支付比例为60%。
创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。
参保人员使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务诊疗项目目录中的乙类项目的，个人先支付10%，余额再按照上述规定执行。
加快全国统一的医疗保障信息平台建设，推进门诊费用异地就医直接结算。
第十六条普通门诊统筹年度支付限额为在职人员3500元，退休人员4000元。
通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。
支付限额在一个自然年度内有效，不滚存、不累计，不能转让他人使用。
结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
第十七条在经办机构办理异地安置、常驻异地、异地长期居住备案的参保人员，在安置地、常驻地、长期居住地定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，按照本细则第十四条、第十五条、第十六条规定执行。
参保人员因其他情形在本市统筹范围以外医疗机构发生的普通门诊医疗费用，个人先支付10%后，余额按照本细则第十四条、第十五条、第十六条规定执行。
第十八条普通门诊统筹费用与门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）统筹费用分别管理，分别计算。
第十九条普通门诊统筹支付限额与住院、门诊慢特病、纳入“双通道”管理的国家医保谈判药品的年度支付限额分别计算，合并计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。
第二十条《中共武汉市委武汉市人民政府关于积极推进“城中村”综合改造工作的意见》（武发〔2004〕13号）规定范围内，按照相关规定参加养老保障的“城中村”综合改造村改居养老人员，补足基本医疗保险费后，从缴费次月起享受职工医保普通门诊统筹待遇。
第二十一条参保人员凭本人医保电子凭证或者社会保障卡在定点医药机构就医购药，发生的门诊医疗费用应当通过医疗保险信息系统直接结算。
… 1 unchanged clause …
对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；
对符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或者按疾病诊断相关分组付费。
科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
具体定点就医管理及结算办法，由市医保部门另行制定。
第二十三条逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，探索将符合条件的“互联网+医疗服务”纳入门诊保障范围。
第二十四条生育门诊医疗费用、享受门诊慢特病待遇和需使用国家谈判药品“双通道”药品治疗的，统筹基金支付政策按照我市现行政策执行。
建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，政策性和技术性强。
第二十五条严格执行医保基金预算管理制度,加强基金稽核制度和经办机构、医药机构内控制度建设。
各省级人民政府要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，抓好工作落实。
严格执行统筹基金收、支预算管理，实时监测统筹基金运行情况。
国家医保局、财政部要会同相关部门加强对各地的工作指导，上下联动，形成合力。
健全完善个人账户使用管理办法，建立对个人账户全流程动态管理机制。
第二十六条完善医保定点医药机构服务协议管理办法，健全医药服务监控、分析和考核体系，规范定点医药机构服务行为。
各省级人民政府要按照本意见要求，统筹安排，科学决策，在2021年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。
医疗机构和患者应当优先使用国家和省、市集采中选药品、协议期内谈判药品等疗效确切、价格适宜的药品。
各统筹地区要结合本地实际，进一步明确和细化政策规定，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡，已经开展相关工作的要进一步规范政策标准，尚未开展相关工作的要积极稳妥启动实施。
第二十七条建立医保基金安全防控机制，健全医疗行为诚信体系管理，严格门诊处方评价机制、检查检验考核机制、售药购药评价机制、医保信用评价机制，强化对医疗行为和医疗费用的监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全高效、合理使用。
第二十八条根据国家、省有关规定以及职工医保统筹基金运行情况，市医保部门对职工医保门诊共济保障机制运行情况定期评估，并会同市财政部门对个人账户计入标准、普通门诊统筹待遇标准进行适当调整，报市人民政府批准后实施。
要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。
充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。
要建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。