各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
各县（市、区）人民政府、开发区管委会，市政府各部门：
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，按照党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革任务部署，经国务院同意，现就建立健全职工医保门诊共济保障机制提出如下意见。
《襄阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》已经市人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决我市职工医保参保人员门诊保障问题，减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）要求，结合我市实际，制定本细则。
坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。
第二条坚持保障基本，实施统筹共济，切实维护参保人员权益。
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坚持因地制宜，在整体设计基础上，鼓励地方从实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。
坚持公平适度，在全省整体制度设计的框架内，全市门诊共济保障政策规范统一。
第三条本细则适用于我市全体职工医保参保人员，包括在职职工、退休人员和灵活就业人员及其他参加职工医保人员。
建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。
第四条随用人单位参加职工医保的在职职工，个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2％，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。
第五条以统账结合方式参加职工医保的灵活就业人员缴费费率为10％，个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2％，其余全部计入统筹基金。
针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院费用支付政策的衔接。
第六条以单建统筹方式参加职工医保的人员，参保缴费费率为8％，不计入个人账户，缴费全部计入统筹基金。
同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，并逐步提高保障水平。
第七条退休人员个人账户由职工基本医疗保险统筹基金按定额划入，划入标准为每人每月95元。
根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。
第八条因流动就业、就业状态变化等在不同时间段分别以统账结合、单建统筹方式参加职工医保的人员，退休后按第七条规定执行。
不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。
第九条达到法定退休年龄，但未达到参保缴费规定年限进行补缴的职工，按统账结合缴费的，其个人账户计入标准为其参保缴费基数的2％；
将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。
探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。
第十条个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
在实现信息系统支撑的前提下，实现个人账户可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；
第十一条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。
探索个人账户可用于本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。
个人账户的具体划入比例或标准，由省级医保部门会同财政部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际研究确定。
第十二条参保职工死亡的，其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人。
调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。
对出国、出境定居的职工医保参保人员，个人账户余额经本人申请可以支付给本人。
个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
第十三条职工医保门诊统筹所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支出，用人单位及职工医保参保人员不再另行缴费。
可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
第十四条建立职工医保普通门诊统筹制度，将参保职工在定点医药机构发生的政策范围内的普通门诊（含急诊）医疗费用纳入门诊统筹保障范围，一个自然年度，累计超过普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保基金按比例支付，具体标准如下：
探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
在职职工起付标准为500元，退休人员起付标准为400元。
一个自然年度内，职工退休前和退休后的门诊统筹起付标准连续计算。
完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。
在职职工在一级定点医疗机构支付比例为70％，二级定点医疗机构支付比例为60％，三级定点医疗机构支付比例为50％。
严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。
退休人员在一级定点医疗机构支付比例为80％，二级定点医疗机构支付比例为70％，三级定点医疗机构支付比例为60％。
建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。
强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。
建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。
创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。
普通门诊统筹的最高支付限额合并计入职工医保统筹基金最高支付限额，只限当年使用，不得结转累加到次年。
加快全国统一的医疗保障信息平台建设，推进门诊费用异地就医直接结算。
第十五条为保证退休人员普通门诊统筹即时结算，参保单位和个人应及时办理医保退休身份转换和缴费年限核定缴费手续，自缴费到账之日起享受退休人员普通门诊统筹待遇。
通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。
第十六条职工门诊慢特病、“双通道”药品及生育门诊医保待遇仍按现行政策执行。
第十七条普通门诊费用不纳入门诊慢特病支付范围，门诊慢特病费用不纳入普通门诊统筹支付范围。
未达到门诊慢特病规定标准的高血压、糖尿病职工医保患者的门诊用药通过普通门诊统筹和个人账户给予保障。
参保患者门诊（急诊急救）确诊需转本院住院的，该次门诊（急诊急救）的医疗费用并入住院费用。
第十八条根据全市医保基金运行情况，适时调整职工医保普通门诊统筹的起付标准、支付比例和最高限额，调整时由市医疗保障部门会同市财政部门制定调整方案，报市政府批准后实施。
第十九条参保人员在定点医疗机构普通门诊就医的，凭医保电子凭证或社会保障卡按规定结算个人负担费用；
属于统筹基金支付部分，由医保经办机构与定点医药机构进行结算。
第二十条按规定办理异地就医手续的参保职工，在备案地定点医疗机构实行联网结算，未直接联网结算并符合普通门诊统筹保障范围内的医疗费用，先由个人自付，然后凭身份证复印件、门诊病历、门诊收费票据、门诊费用清单、个人医保账户（个人银行账号），向参保地医保经办机构申请费用结算。
第二十一条参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，支持参保人员持处方或电子处方流转在符合条件的定点零售药店配药和结算，支付比例按为其出具处方的定点医疗机构级别执行。
第二十二条将符合条件的“互联网＋”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。
第二十三条将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方或流转电子处方在定点零售药店配药、结算。
选择资质合规、管理规范、信誉良好，并且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店，开展谈判药品“双通道”管理。
普通门诊统筹实行总额预算下，按人头付费、项目付费和按病种或按疾病诊断相关分组付费等多种付费方式相结合的复合型支付方式。
第二十五条严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。
建立对普通门诊统筹、个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。
严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号），加强对门诊医疗行为、售药行为、就医购药行为的监管；
严格查处定点零售药店串换药品、销售生活日用品及其他违规行为，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。
第二十七条协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理，引导参保人员在基层就医首诊。
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第二十八条医疗保障部门负责做好职工医保门诊共济保障机制的政策制定、经办服务等工作；
对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；
卫生健康部门负责规范定点医疗机构诊疗行为，做好医疗机构的监管考核、处方流转和处方评价工作，推进长处方规范管理工作；
对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；
财政部门负责做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医保部门及时结算定点医药机构费用；
人力资源和社会保障部门负责及时提供统筹区退休人员基本养老保险平均水平等数据；
科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
药品监管部门和市场监管部门按照各自单位职能负责加强药品生产、流通环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为；
第二十九条创新宣传方式，广泛开展宣传，准确解读政策。
建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，政策性和技术性强。
各省级人民政府要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，抓好工作落实。
建立舆情监测和处置机制，及时回应社会关切，营造良好氛围。
国家医保局、财政部要会同相关部门加强对各地的工作指导，上下联动，形成合力。
第三十一条本细则自2022年12月31日起执行，有效期5年。
各省级人民政府要按照本意见要求，统筹安排，科学决策，在2021年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。
本细则施行后，我市已出台的有关职工医保政策规定与本细则不一致的，以本细则为准。
各统筹地区要结合本地实际，进一步明确和细化政策规定，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡，已经开展相关工作的要进一步规范政策标准，尚未开展相关工作的要积极稳妥启动实施。
要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。
充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。
要建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。