国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险
上海市人民政府办公厅关于印发《健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》的通知
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
经市政府同意，现将《健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》印发给你们，请认真按照执行。
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，按照党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革任务部署，经国务院同意，现就建立健全职工医保门诊共济保障机制提出如下意见。
健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法
为进一步健全上海市职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度，深化互助共济、责任共担机制，推动上海职工医保制度不断完善，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），制定本实施办法。
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以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，践行“人民城市人民建，人民城市为人民”重要理念，尽力而为、量力而行，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，改进职工医保个人账户计入办法、提高门诊医疗保障水平、规范个人账户使用范围、优化基金结构功能，健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，进一步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平、更可持续。
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坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。
坚持保障基本，加强统筹共济，切实维护参保人员权益。
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坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。
坚持协同联动，完善门诊共济保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。
坚持因地制宜，在整体设计基础上，鼓励地方从实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。
坚持因地制宜，结合上海实际，协同医疗卫生供给侧改革共同推进，助力上海医保制度未来健康发展。
建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。
自2023年7月1日起，在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。
退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，具体标准为74岁以下1680元/年，75岁以上1890元/年。
针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院费用支付政策的衔接。
同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，并逐步提高保障水平。
完善职工医保门诊费用保障机制，2023年7月1日起，调整门急诊待遇标准。
根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。
不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。
超过部分由统筹基金按下列标准支付：在一级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付80%；
将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。
探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。
2．退休人员：（1）2001年1月1日后退休人员，门急诊自负段标准调整为300元。
科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；
超过部分由统筹基金按下列标准支付：在一级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付85%；
退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。
个人账户的具体划入比例或标准，由省级医保部门会同财政部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际研究确定。
调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。
（2）2000年12月31日前退休人员，门急诊自负段标准调整为200元。
超过部分由统筹基金按下列标准支付：在一级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付90%；
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可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
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用人单位缴纳的地方附加医疗保险费，全部纳入地方附加基金，单独列账。
2023年1月1日起，门急诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，不再由地方附加基金支付。
地方附加基金继续支付职工医保综合减负在内的各项减负费用、统筹基金最高支付限额以上的部分医疗费用等。
探索发挥地方附加基金在应对人口老龄化等方面的多渠道筹资和补充保障功能。
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建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。
进一步健全个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。
强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。
强化对医疗行为和医疗费用的监管，完善市、区两级行政执法监管体系，持续开展打击欺诈骗保专项行动，加强跨部门联合监管，强化社会监督，加快智能监管系统建设。
建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。
加快推动基层医疗服务体系建设，完善家庭医生签约服务，规范长期处方管理，引导参保人员在基层就医首诊。
创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。
加快全国统一的医疗保障信息平台建设，推进门诊费用异地就医直接结算。
通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。
推行总额预算管理下的按人头付费、按病种付费、按床日付费等多元复合式医保支付方式，继续深化医保支付方式改革，推进按病种分值付费（DIP）体系、按疾病诊断相关分组付费（DRG）体系，为群众提供更加优质医药服务，降低群众看病就医负担。
结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
科学合理确定医保支付标准，引导主动使用疗效确切、价格合理的药品。
进一步将符合条件的“互联网+”医疗服务项目纳入支付范围。
对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；
对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；
科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
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各省级人民政府要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，抓好工作落实。
医保、财政、发展改革、卫生健康、药品监管、税务等相关部门要形成有效的统筹协调机制，细致谋划、稳妥推进，切实加强组织领导，抓好工作落实，确保改革目标任务按期完成。
国家医保局、财政部要会同相关部门加强对各地的工作指导，上下联动，形成合力。
各省级人民政府要按照本意见要求，统筹安排，科学决策，在2021年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。
妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。
各统筹地区要结合本地实际，进一步明确和细化政策规定，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡，已经开展相关工作的要进一步规范政策标准，尚未开展相关工作的要积极稳妥启动实施。
加快推进医保信息系统改造、经办业务准备等相关工作。
加强对各区、各业务部门、各类定点机构的工作指导和政策培训。
要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。
充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。
根据国家规定、结合上海实际，规范合理调整各项待遇标准。
要建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。
充分宣传健全职工医保门诊共济保障机制对减轻医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，凸显医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。
积极回应社会关切，充分调动社会各界参与改革的积极性和主动性，营造良好氛围。
本办法自2022年2月1日施行，有效期至2026年12月31日。