各区、县人民政府，市人民政府各工作部门、各直属机构：
《西安市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，按照党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革任务部署，经国务院同意，现就建立健全职工医保门诊共济保障机制提出如下意见。
西安市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《陕西省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（陕政办发〔2022〕2号），结合我市实际，制定本实施方案。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入学习贯彻习近平总书记来陕考察重要讲话重要指示精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
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坚持因地制宜，在整体设计基础上，鼓励地方从实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。
坚持因地制宜，在整体设计基础上，从市情实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。
2022年底，全面建立职工医保普通门诊统筹制度，普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。
建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。
职工医保基金内部结构更加优化，个人账户管理机制更加完善，门诊医疗费用支付方式改革稳步推进，门诊统筹医保管理和基金监管机制更加健全。
普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。
针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院费用支付政策的衔接。
同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，并逐步提高保障水平。
按照国家和我省要求，统一职工医保个人账户计入办法。
根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。
在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。
退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度为我市2022年基本养老金平均水平的2%左右，具体定额标准由市医疗保障局会同市财政局根据基金运行实际确定。
将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。
探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。
科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；
退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。
个人账户的具体划入比例或标准，由省级医保部门会同财政部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际研究确定。
调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。
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探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
推进落实个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
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职工医保普通门诊统筹（以下简称门诊统筹）覆盖职工医保全体参保人员，立足保障基本医疗需求，主要用于支付参保职工在定点医疗机构发生的超过起付线以上符合规定的普通门诊医疗费用。
完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。
职工医保普通门诊统筹政策范围内统筹基金支付比例不低于50%。
严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。
建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。
强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。
进一步做好职工医保门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）保障工作，根据全省统一的职工医保门诊慢特病保障相关政策，规范我市门诊慢特病病种范围和认定标准。
建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。
对部分适合在门诊开展，比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理，更好减轻参保患者医疗费用负担，鼓励患者在门诊就医。
创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。
加快全国统一的医疗保障信息平台建设，推进门诊费用异地就医直接结算。
综合考虑基金承受能力、次均门诊费用、就诊次数等因素，科学合理确定职工医保门诊统筹、门诊慢特病保障的起付标准、支付比例和最高支付限额，并做好与住院保障待遇的衔接。
通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。
对不同等级和类型的定点医疗机构设置差异化的支付比例，适当提高基层医疗机构以及传染病、精神疾病等专科医疗机构支付比例。
结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，并逐步提高保障水平。
（七）完善与门诊共济保障相适应的付费机制。
（六）完善门诊共济保障付费方式。
对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；
对基层医疗服务可按人头付费，探索将按人头付费与慢性病管理相结合；
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建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，政策性和技术性强。
通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊，促进医疗资源合理利用。
各省级人民政府要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，抓好工作落实。
结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为，促进基层医疗优化常见病、慢性病的诊疗服务，加强慢病管理，促进健康管理，全面推进“健康西安”建设。
国家医保局、财政部要会同相关部门加强对各地的工作指导，上下联动，形成合力。
强化对医疗行为和医疗费用的监管，落实日常巡查、专项检查工作机制。
各省级人民政府要按照本意见要求，统筹安排，科学决策，在2021年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。
加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作，以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保行为。
各统筹地区要结合本地实际，进一步明确和细化政策规定，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡，已经开展相关工作的要进一步规范政策标准，尚未开展相关工作的要积极稳妥启动实施。
创新门诊就医服务管理方式，参保人员凭医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证，在定点医药机构门诊就医购药直接结算。
健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。
要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。
充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。
建立健全对个人账户全流程动态管理机制，加强基金稽核制度和内控制度建设，强化对个人账户使用、结算等环节的审核。
要建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。
个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。
参保人员跨统筹地区流动就业的，个人账户随其医疗保险关系转移划转。
建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益。
市级各相关部门要高度重视，主动细化工作责任，完善工作措施，抓好工作落实；
各区县政府、开发区管委会要落实属地责任，加强对所属部门和医药机构的工作指导，及时有效解决改革推进过程中遇到的困难和问题。
市医疗保障局牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制工作，综合考虑我市基金承受能力、次均门诊费用、就诊次数等因素，科学合理确定职工医保门诊统筹起付标准、支付比例和最高支付限额，根据实际运行情况适时调整门诊共济保障相关政策，完善医保经办流程，加强基金监管;
市卫生健康委要根据参保人员就医需求优化配置医疗机构资源，加强对医疗机构的监管考核，促进医疗机构规范诊疗行为，为参保人员提供优质医疗服务；
市财政局要做好医保基金财政专户的会计核算和管理工作，配合市医疗保障局制定相关待遇标准；
市人社局要做好退休人员基本养老保险平均水平的统计测算工作；
市市场监管局要加强药品生产、流通环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为。
各区县政府、开发区管委会要落实属地责任，做好门诊共济保障改革的各项支持保障工作。
充分发挥各级医保经办服务窗口、医疗机构优势，及时、准确进行政策宣传和引导，提高医保政策知晓率。
建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。