为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）精神，进一步完善我省职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，经省政府同意，现提出如下实施意见。
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，按照党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革任务部署，经国务院同意，现就建立健全职工医保门诊共济保障机制提出如下意见。
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以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）相关部署，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，强化基本医疗保险互助共济功能，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平、更可持续。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。
坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。
坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。
坚持因地制宜，在整体设计基础上，鼓励地方从实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。
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建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。
在做好群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗费用保障的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。
普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。
普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员（含单建统筹人员），政策范围内支付比例不低于50%，待遇支付可适当向退休人员倾斜。
针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院费用支付政策的衔接。
对不同等级和类型的定点医疗机构设置差异化的支付比例，适当向基层医疗机构以及传染病、精神疾病等专科医疗机构倾斜。
同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，并逐步提高保障水平。
按照强化共济、合理分担的原则，科学设定起付标准和最高支付限额，并做好与住院费用支付政策的衔接。
根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。
起付标准和最高支付限额按年度设定，起付标准原则上不低于300元，最高支付限额原则上不低于3000元。
不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。
同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，逐步提高保障水平。
将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。
探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。
建立健全全省统一的门诊慢特病保障机制，明确病种范围、鉴定标准和支付范围。
根据基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。
鼓励有条件的统筹地区通过健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。
支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，充分发挥定点零售药店便民、可及作用。
鼓励有条件的统筹地区将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。
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科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；
退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。
个人账户的具体划入比例或标准，由省级医保部门会同财政部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际研究确定。
享受统账结合待遇的在职职工（含灵活就业人员）个人账户按照本人参保缴费基数2%计入；
享受统账结合待遇的退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为统筹地区实施改革当年基本养老金月平均水平的2%。
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个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。
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探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
支持各统筹地区探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险等个人缴费。
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
个人账户不得用于公共卫生费用（国家政策允许的除外）、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
健全完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。
各统筹地区要建立健全个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。
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完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。
建立健全与门诊共济保障相适应的监督管理机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金安全稳定运行，充分发挥保障功能。
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建立健全医保基金安全防控机制，全面加强医保行政监管和经办稽核，强化对门诊医疗费用的医保大数据智能监控，保持打击欺诈骗保高压态势，严肃查处过度诊疗、不合理用药、个人账户套现等违法违规问题，确保基金安全高效、合理合规使用。
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强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。
完善门诊就医服务管理办法，强化定点医药机构协议管理，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医药机构规范提供诊疗和用药保障服务。
建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。
按照国家统一部署加快推进医疗保障信息平台建设，稳步推进门诊费用异地就医直接结算。
创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。
通过协调推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长处方管理、健全门诊慢特病政策等措施，引导参保人员在基层就医首诊，规范基层医疗机构诊疗和转诊等行为。
加快全国统一的医疗保障信息平台建设，推进门诊费用异地就医直接结算。
通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。
对普通门诊服务，在按项目付费为主的基础上，探索实施门诊病例分组付费、点数法付费及门诊统筹签约人头付费等方式；
结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
对基层医疗服务，探索结合落实家庭医生签约服务付费机制，加强慢性病管理；
按照国家有关规定，科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；
依托医疗保障信息平台，加强门诊费用数据采集和分析应用，为完善门诊付费机制奠定基础。
对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；
科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
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建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，政策性和技术性强。
建立健全职工医保门诊共济保障机制是我省医疗保障制度建设的重大改革，涉及广大参保职工切身利益，政策性强，社会影响面广。
各省级人民政府要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，抓好工作落实。
各市人民政府要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，确保改革平稳实施。
国家医保局、财政部要会同相关部门加强对各地的工作指导，上下联动，形成合力。
各统筹地区要结合本地区实际，细化政策措施，确保2022年6月底前出台实施方案。
各省级人民政府要按照本意见要求，统筹安排，科学决策，在2021年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。
2023年年底前，各统筹地区要开展改革实施评估工作，进一步健全门诊共济保障机制。
各统筹地区要结合本地实际，进一步明确和细化政策规定，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡，已经开展相关工作的要进一步规范政策标准，尚未开展相关工作的要积极稳妥启动实施。
医疗保障、卫生健康、财政、人力资源社会保障和药监等相关部门要密切配合，上下联动，形成合力，确保改革有序推进。
要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。
医保部门牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制相关工作；
充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。
卫生健康部门要加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，为参保人员提供优质医疗服务；
财政部门要做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医保部门及时结算定点医药机构费用；
人力资源社会保障部门要及时提供医疗保险各统筹地区退休人员基本养老保险平均水平等相关数据；
药监部门要加强药品生产、流通环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为。
各统筹地区要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。
把握正确的舆论导向，充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平、更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。
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