为深入推动医保支付方式改革工作，不断促进医疗保障事业高质量发展，现面向社会公开征选推进支付方式改革相关课题承担单位，相关事项公告如下：
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，按照党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革任务部署，经国务院同意，现就建立健全职工医保门诊共济保障机制提出如下意见。
根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》(医保办发〔2024〕9号)、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(辽政办发〔2021〕39号)等文件精神，为支持完善医保管理体系建设提升医保基金使用效率和可持续运行性，门诊住院就医协同管理有效控制医疗费用不合理增长，减轻患者经济负担，沈阳市医保局拟利用人工智能等新技术，开展医保支付数据质量评估与评价，做好沈阳市病历审核管理和药品使用规范性监测工作，推进医保支付方式改革配套管理措施工作。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
病历审核是医保支付方式改革的重要组成部分，对医保基金的合理使用、医保支付方式的精准化与科学化具有至关重要的作用。
坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。
对2024年—2025年上半年全市住院病例、药品、重点人群专项，2025年上半年门诊电子病例进行定量评估和定性评估。
坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。
坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。
根据数据分析结果，对重点住院病例、电子病例、药品进行现场审核。
坚持因地制宜，在整体设计基础上，鼓励地方从实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。
对改革工作的总体情况、存在问题以及政策风险点进行评估，并提出对策。
建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。
药品使用规范性监测能够准确掌握药品使用情况，不断提高药品规范科学使用管理水平。
普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。
建立药品使用规范规则，通过医保大数据进行校验，不断优化和提升医保对药品使用情况的分析与预警，提升医保精准化、智能化水平，促进医保高质量发展。
针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院费用支付政策的衔接。
3.开展病历审核及药品规范性监管相关工作开展实地研究座谈及培训。
同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，并逐步提高保障水平。
根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。
不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。
将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。
探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。
科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；
退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。
（一）我局按专家费安排研究课题经费，课题承担方不得以本课题名义再接受其他渠道任何形式的资助。
个人账户的具体划入比例或标准，由省级医保部门会同财政部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际研究确定。
（二）课题申报单位必须具有独立完成课题所具备的人才条件和物质条件，原则上应为具有独立法人资格的高等院校、科研机构和社会团体等。
调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。
课题负责人应当在相关研究领域具有较高的学术造诣和具有与课题相关的研究经历。
个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
课题研究人员至少应该包括病案首页或医保结算清单质控专家、临床专家、编码专家、药学专家、信息技术专家。
可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
（三）课题成果应具有理论创新性、实践可操作性，并以报告形式呈现。
探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
1.申报截止日期为2025年8月7日，课题承担单位入选名单将于2025年8月中旬在沈阳市医疗保障局官网公布。
2.请填写沈阳市医疗保障局委托研究课题申报表（见附件），并发送至课题联系部门邮箱。
完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。
同时，上传单位相关资质证明文件的复印件，以上材料需加盖公章。
严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。
建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。
强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。
联系邮箱：yfc-syybj@shenyang.gov.cn
建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。
附件：沈阳市医疗保障局委托研究课题申报表.docx
创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。
加快全国统一的医疗保障信息平台建设，推进门诊费用异地就医直接结算。
通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。
结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；
对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；
科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，政策性和技术性强。
各省级人民政府要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，抓好工作落实。
国家医保局、财政部要会同相关部门加强对各地的工作指导，上下联动，形成合力。
各省级人民政府要按照本意见要求，统筹安排，科学决策，在2021年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。
各统筹地区要结合本地实际，进一步明确和细化政策规定，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡，已经开展相关工作的要进一步规范政策标准，尚未开展相关工作的要积极稳妥启动实施。
要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。
充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。
要建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。