各县（市）、区人民政府，市政府各委办局，各开发（度假）区管委会，自贸试验区昆明片区管委会，各直属机构，市属企业：
《昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》，已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，按照党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革任务部署，经国务院同意，现就建立健全职工医保门诊共济保障机制提出如下意见。
昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）
第一条根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知》（云政办规〔2021〕1号）精神，为建立健全昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障机制，结合实际，制定本实施细则。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
第二条以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持“保障基本、统筹共济，平稳过渡、政策连续，协同联动、因地制宜”的基本原则，将门诊费用纳入昆明市职工医保统筹基金支付范围，调整昆明市职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担。
第三条本实施细则所指的职工医保门诊共济保障，包括职工医保普通门诊（含门诊检查）、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等。
坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。
第四条本实施细则适用于昆明市职工医保参保人员（含灵活就业参保人员，以下简称参保人员）。
坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。
第五条市医保局负责牵头制定昆明市职工医保门诊共济保障政策，市级各有关部门结合自身工作职责，共同开展好基金管理、医疗卫生行政管理、市场监督规范、打击欺诈骗保等各项工作。
坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。
市、县两级医保经办机构负责昆明市职工医保门诊共济保障工作的具体组织实施。
坚持因地制宜，在整体设计基础上，鼓励地方从实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。
第六条昆明市职工医保单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。
普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。
针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院费用支付政策的衔接。
同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，并逐步提高保障水平。
根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。
不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。
将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。
探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。
科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；
退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。
个人账户的具体划入比例或标准，由省级医保部门会同财政部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际研究确定。
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第七条昆明市灵活就业参保人员中选择单建统筹的，其缴费费率调整为6%（未包含昆明市长期护理保险个人缴费部分）。
个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
第八条市医保局会同市财政局进一步规范健全医保基金管理制度。
可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
昆明市医保经办机构要加强医保基金预算管理，完善工作流程，做好收支信息统计。
探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第九条参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），纳入普通门诊保障。
在一个自然年度内（下同），参保人员每次普通门诊就诊结算，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。
在职参保人员普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。
完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。
严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。
普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，与年度住院最高支付限额分别计算。
建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。
超过6000元的普通门诊政策范围内费用，按照就诊医疗机构职工医保住院统筹基金支付比例报销，与年度住院最高支付限额合并计算。
强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。
第十条慢性病门诊费用起付标准为300元，与住院起付标准分别计算，超过起付标准以上政策范围内费用报销比例统一为80%，单一病种最高支付限额为2000元（其中，精神病最高支付限额为3000元），每增加一个病种增加1000元统筹基金支付限额，年度最高支付限额5000元。
建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。
慢性病门诊费用由职工医保统筹基金单独支付，不与年度住院最高支付限额合并计算。
创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。
第十一条门诊特殊病享受住院报销待遇，特殊病门诊费用起付标准880元，与住院起付标准分别计算，在二级及以上定点医疗机构就诊超过起付标准以上政策范围内费用按照就诊医疗机构住院报销比例执行（其中，慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，政策范围内报销比例为90%）。
加快全国统一的医疗保障信息平台建设，推进门诊费用异地就医直接结算。
通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。
第十二条同时患有门诊慢性病和门诊特殊病的参保人员，根据其就诊诊断，分别按照门诊慢性病、特殊病政策享受待遇，其起付标准、统筹基金支付限额均分别计算。
结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
与门诊慢性病、特殊病治疗有关的药品、诊疗项目和医用耗材，纳入门诊慢性病、特殊病支付范围。
第十三条在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救），根据救治医疗机构级别按住院待遇报销，参保人员门诊急诊抢救后3日内在同一家定点医疗机构住院的，起付标准与住院起付标准合并累计计算。
对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；
参保人员在120救护车上发生的院前急诊抢救费用，不设置起付标准，按一级医疗机构住院待遇报销。
对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；
门诊急诊抢救统筹基金支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
第十四条参保人员使用符合条件的协议期内国家谈判药品，每种谈判药品每年按三级医疗机构住院起付标准支付一次，在二级及以上定点医疗机构就诊扣除先行自付费用后超过起付标准以上政策范围内费用，按照就诊医疗机构住院报销比例执行。
科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
第十五条日间手术统筹基金起付标准按照三级定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；
统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；
建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，政策性和技术性强。
统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
各省级人民政府要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，抓好工作落实。
国家医保局、财政部要会同相关部门加强对各地的工作指导，上下联动，形成合力。
第十六条在职参保人员个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入本人的个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%（已包含昆明市长期护理保险缴费中应由个人账户划入部分）。
各省级人民政府要按照本意见要求，统筹安排，科学决策，在2021年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。
第十七条退休参保人员个人账户继续按现有比例从基本医疗保险费中划入。
各统筹地区要结合本地实际，进一步明确和细化政策规定，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡，已经开展相关工作的要进一步规范政策标准，尚未开展相关工作的要积极稳妥启动实施。
划入比例视实际情况逐步调整到昆明市当年基本养老金平均水平的2%。
要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。
（一）参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买纳入国家医保信息系统或具有国家医保标准编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。
（二）参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
要建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。
（三）参保人员及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。
配偶、父母、子女范围按《中华人民共和国民法典》等法律规定执行。
第十九条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费等超出基本医疗保险保障范围的支出。
职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。
第二十一条参保人员自行通过全省统一的“智慧医保”信息系统网上经办平台，将符合条件的配偶、父母、子女添加进个人账户支付人员名单，添加进个人账户支付人员名单的人员就诊时，可使用参保人员医保凭证（含社会保障卡、医保电子凭证等，下同）在定点医药机构从个人账户中划扣，个人账户不够支付的，由就诊购药人自付。
第二十二条参保人员门诊就医或者购药时所发生的政策范围内费用，凭本人医保凭证按照下列规定办理：
（一）属于统筹基金支付的，定点医药机构实时上传费用信息并即时结算；
（二）属于个人账户支付的，定点医药机构实时上传费用信息并从个人账户中划扣；
第二十三条卫生健康部门要结合门诊共济实施的实际，调整完善门诊就医管理机制，优化门诊就医流程，推广多学科诊疗服务模式，优化预约诊疗，加强处方监管，规范诊疗行为，配合医疗保障部门开展门诊处方流转工作，为参保人员提供优质高效的门诊服务。
第二十四条市场监管部门要结合门诊共济实施的实际，进一步加强零售药店管理，规范零售药店药品经营行为，配合开展门诊处方流转工作，维护参保人员购药合法权益。
第二十五条市、县两级医疗保障部门要根据门诊共济制度，进一步健全医保定点机构服务协议管理，完善医保考核体系，在确保医保基金安全平稳运行的基础上，落实好参保人员门诊共济待遇享受。
退休异地安置人员、长期驻外工作人员及按规定转诊异地就医的参保人员，可以在备案后到统筹地区外的异地定点医疗机构就医，门诊共济保障费用实行联网结算。
就医时未能联网结算的，参保人员凭其医保凭证、医疗费用发票、病历等材料到参保地医保经办机构办理结算。
第二十七条市级医保经办机构要结合门诊共济实施，健全完善对异地门诊就医、个人账户使用等的经办服务管理机制。
第二十八条市医保局要结合医保基金收支实际，在确保有关待遇正常享受的基础上，既紧紧围绕门诊共济政策又与住院待遇科学衔接，拟定科学合理的门诊共济结算办法，同时不断完善现有住院结算办法。
第二十九条符合规定的“互联网+”门诊医疗费用按互联网医院依托的实体定点医疗机构级别进行结算报销。
第三十条探索建立药品“双通道”保障机制，参保人员持外配处方在定点零售药店配药，产生的政策范围内费用按开具处方的定点医疗机构级别进行结算报销。
第三十一条市医保局要结合门诊共济实施，健全完善医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为。
进一步加强基金稽核制度和内控制度建设，强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处各类涉及医保基金的违法违规行为，进一步加强对定点医药机构门诊支出的监管力度，确保医保基金安全高效、合理使用。
第三十二条为确保医保基金安全，切实发挥多部门联动作用，贯彻落实好昆明市打击欺诈骗保联席会议制度，在监管中发现的问题，根据工作职能职责安排，按规定移交有关部门按照有关法律法规及时进行处理。
第三十三条各有关部门要结合自身职责，通过电视、报刊、官方网站、官方微信公众号等各类渠道广泛开展职工医保门诊共济保障政策宣传引导和解读回应，制作刊播公益广告，扩大社会各界知晓度，凝聚社会共识和改革合力，推动参保人员树立“无病时帮助他人，有病时人人帮我”的医疗保障共建共享、互助共济理念，营造良好社会氛围。
第三十四条昆明市职工医保门诊共济保障机制与企业补充医疗保险、公务员医疗补助、特殊医疗保障等政策互相衔接，参保人员门诊就诊后产生的医药费用，经医保报销后的个人负担部分，符合规定的继续按相应政策予以保障，保持待遇保障水平总体稳定。
第三十五条昆明市职工医保门诊共济保障实施中坚持稳妥推进，待遇稳定，适时调整的基本原则，今后根据昆明市社会经济发展实际，由市医保局会同市财政局在省级政策规定范围内研究调整。
第三十六条本实施细则自2022年4月1日起施行，由市医保局负责解释。
关于《昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》的政策解读