制度体系改革的指导意见
关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见
国办发〔2020〕20号
渝府办发〔2021〕31号
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
各区县(自治县)人民政府，市政府有关部门，有关单位:
医疗保障基金（以下简称医保基金）是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全。
为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)精神，经市政府同意，现就进一步深化我市医疗保障基金(以下简称“医保基金”)监管制度体系改革提出如下实施意见。
基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提升，对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。
特别是在抗击新冠肺炎疫情过程中，及时出台有关政策，把新冠肺炎诊疗救治纳入医保基金支付范围并预付部分资金，确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治，体现了我国社会主义制度的优越性。
但也要看到，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。
为全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线，经国务院同意，现就推进医保基金监管制度体系改革提出如下意见。
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以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，按照党中央、国务院决策部署，加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进我国医疗保障制度健康持续发展。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入贯彻习近平总书记对重庆提出的营造良好政治生态，坚持“两点”定位、“两地”“两高”目标，发挥“三个作用”和推动成渝地区双城经济圈建设等重要指示要求，加快推进我市医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进我市医疗保障制度健康持续发展。
坚持完善法治、依法监管，保证基金监管合法合规、公平公正。
到2022年，基本建成与本市医疗保障制度体系相匹配的医保基金监管制度体系和执法体系，在市、区县(自治县，以下简称区县)两级形成专业高效、统一规范的医保监督执法制度体系。
到2025年，形成以依法监管、社会共治、信用管理为基础，多形式检查、智能化监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，推进我市医疗保障事业高质量发展。
坚持改革创新、协同高效，不断提升基金监管能力与绩效。
坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造良好氛围。
坚持和加强党的全面领导，不断强化医保部门、各定点医药机构基层党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。
到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。
完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、医保基金监管责任的监督考核与执纪问责力度。
推进社会办医药机构党组织建设，坚持党的建设与医保基金监管同步推进。
坚持和加强党的全面领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。
督促医疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。
充分发挥政府在医保基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务和医疗费用。
完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。
压实各区县政府属地责任，统一领导、组织、协调医保基金监管工作。
建立由医保部门牵头，公安、财政、卫生健康、市场监管、药监、审计等有关部门参与的医保基金监管工作机制，统筹协调医保基金监管重大行动、重大案件查处等工作。
充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处违法违规行为，严格法律责任，加大处罚力度。
加大对医保基金监管工作的督导力度，对工作不力、不作为、乱作为等失职、渎职行为，依法依规予以处理。
强化医疗保障部门对基金监管的责任，切实发挥监管作用。
(责任单位:市医保局、市财政局、市公安局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局、市药监局，各区县政府)
建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工作机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。
办医主体对医疗机构依法使用医保基金承担管理责任，医疗机构履行医疗服务质量和医保基金安全主体责任。
推动定点医药机构落实医保工作院长负责制，健全完善定点医药机构医保管理制度以及岗位职责、风险防控、责任追究等配套制度。
积极推动医药卫生行业组织发展，引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。
定点医药机构要切实落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。
积极推动医药卫生行业组织发展，引导和支持社会组织在行业标准、服务规范、自律管理、失信惩戒等方面更好发挥作用。
鼓励行业协会健全行业规范，加强自律建设，制定并落实自律公约，促进行业自我约束。
推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容。
(责任单位:市卫生健康委、市药监局、市医保局、市民政局)
规范启动条件、工作要求和工作流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。
积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。
建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、专家审查等多形式检查制度。
推行“双随机、一公开”监管机制，制定出台我市医保基金“双随机一公开”监管办法，建立医保基金监管执法检查随机抽查事项清单，建设随机抽查检查对象名录库和执法检查人员名录库。
加快推进医保标准化和信息化建设，严格落实政务信息系统整合共享要求，做好与原有相关系统的衔接，加强部门间信息交换和共享，避免重复建设。
规范执法权限、程序和处罚标准，避免选择性执法、处罚不均衡。
积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，制定出台我市购买第三方服务参与医保基金监管办法，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。
(责任单位:市医保局、市财政局、市市场监管局，各区县政府)
完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，强化对定点医药机构协议履行情况的督促检查，突出行为规范、服务质量、费用控制、医保基金风险防控考核评价，完善定点医药机构动态管理和退出机制。
加快推进医保标准化和信息化建设，加强部门间信息交换与共享，完善医保信息系统，实现与全国医疗保障信息系统互联互通。
优化医保基金综合监管系统功能，充分利用人工智能、区块链、云计算、大数据等新技术，实现对医保经办机构、医药机构、医师、参保人员的全流程、全对象、全方位监管。
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推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。
推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线，将异地就医结算数据纳入监管范围。
加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。
(责任单位:市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市大数据发展局)
（九）建立和完善举报奖励制度。
(四)健全举报奖励制度。
统筹地区及以上医疗保障和财政部门应当建立并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，依照相关规定对举报人予以奖励。
制定我市医保基金举报投诉制度，进一步畅通投诉举报渠道，公开举报电话、邮箱等，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。
畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。
严格落实并不断完善举报医疗保障违法违规违约行为奖励制度，及时兑现奖励资金，激励社会各方积极参与监管。
完善举报奖励标准，及时兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督。
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加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。
加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，建立我市医保领域欺诈骗保“黑名单”管理制度，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。
鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。
(责任单位:市医保局、市卫生健康委、市发展改革委、市市场监管局)
（十一）建立综合监管制度。
(六)健全综合监管制度。
适应医保管理服务特点，建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，推行网格化管理。
健全部门间相互配合、协同高效的综合监管制度，推行网格化管理。
医保部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。
对查实的欺诈骗保行为，各相关部门要按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重处理。
医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。
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市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查，药品监管部门负责执业药师管理，市场监管部门、药品监管部门按照职责分工负责药品流通监管、规范药品经营行为。
市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查，药监部门负责执业药师管理，市场监管部门、药监部门按照职责分工负责药品流通监管、规范药品经营行为。
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(责任单位:市医保局、市公安局、市财政局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局、市药监局，各区县政府)
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推进普法教育，增强公众维护医保基金安全意识，加强机构及其从业人员依法执业教育培训。
经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。
建立信息披露制度，医保经办机构定期向社会公告医保基金收支、结余和收益情况，公开定点医药机构医药费用、费用结构等信息，主动接受社会监督。
建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。
建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众、医药机构和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。
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(责任单位:市医保局、市卫生健康委、市政府新闻办，各区县政府)
建立川渝两地医保基金监管联动机制，加大涉嫌欺诈骗保重点案件线索信息及案情通报力度，加强医保失信跨区域联合惩戒力度。
完善定点医药机构协议管理制度，建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。
不定期开展川渝地区监管专家交流，实现专家资源共享，并互派专家开展执法检查。
完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。
出台并落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。
（十四）加强医保基金监督检查能力保障。
四、完善医保基金监管保障措施
加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系，加强人员力量，强化技术手段。
理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接。
贯彻执行国家医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法，制定出台我市医保基金监督管理办法，规范监管权限、程序和处罚标准等，推进依法行政。
落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。
建立健全医疗保障领域行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。
建立健全经办机构内部控制制度，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估，筑牢基金监管内控防线。
落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。
加强各级财政资金保障，通过政府购买服务加强基金监管力量。
(责任单位:市医保局、市司法局、市卫生健康委、市药监局)
加强医保监管队伍建设，配齐配强执法人员，加强监管干部培训，提升监管能力和水平。
理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接，落实经办稽核、协议管理、稽查审核等工作责任。
加强医保经办机构内部控制管理，强化内部权力制约制衡，定期对经办机构内控风险进行评估，筑牢医保基金监管内控防线。
加强各级财政资金保障，通过政府购买服务加强医保基金监管力量。
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严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。
严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释，健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。
医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。
医保部门依法依规加强行政处罚力度。
积极发挥部门联动处罚作用，对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、药品监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力。
积极发挥部门联动处罚作用，对经医保部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医疗机构、药品经营单位和责任人，卫生健康、药监部门应依法作出停业整顿、吊销执业(经营)资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力;
对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。
对欺诈骗保情节严重的单位和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。
(责任单位:市医保局、市公安局、市卫生健康委、市药监局、市发展改革委，各区县政府)
深化医保支付方式改革，加强基金预算管理和风险预警。
建立医疗保障待遇清单管理制度，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限。
持续推进医保支付方式改革，加强医保基金预算管理和风险预警。
加强医保对医疗和医药的激励约束作用，强化统筹地区监管职责，优化基金监管工作基础。
落实医疗保障待遇清单管理制度，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限。
加强医保对医疗和医药的激励约束作用，强化监管职责，优化医保基金监管工作基础。
(责任单位:市医保局、市财政局、市卫生健康委，各区县政府)
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不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善医保支付与招标采购价格联动机制。
坚持招采合一、量价采购，落实国家药品、医用耗材集中带量采购政策。
不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，推动医保支付与招标采购价格联动。
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地方各级人民政府要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，加强领导、统一部署、协调推进。
各区县政府要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，加强领导、紧密部署、协调推进。
医疗保障行政部门是医保基金监管的主要负责部门，发展改革、公安、司法、财政、人力资源社会保障、卫生健康、审计、税务、市场监管、银保监、中医药管理、药品监管等部门依法履行相应职责，协同推进改革。
医保部门是医保基金监管的主要负责部门，发展改革、公安、司法、财政、人力社保、卫生健康、审计、税务、市场监管、银保监、药监等部门依法履行相应职责，协同推进改革。
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各省级人民政府要建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。
建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入市级目标管理绩效考核。
要强化责任担当，积极主动发现问题，依法依规严肃查处问题，对欺诈骗保行为零容忍，公开曝光典型案件。
各区县政府、市级有关部门和单位要强化协同配合和责任担当，积极主动发现问题，依法依规严肃查处问题，对欺诈骗保行为零容忍，公开曝光典型案例。
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各地区各有关部门要大力宣传加强医保基金监管的重要意义，动员社会各方共同推进监管制度体系改革，结合实际创新监管方式方法，对有效的监管方法和模式，及时总结推广。
各区县政府、市级有关部门和单位要大力宣传加强医保基金监管的重要意义，动员社会各方共同推进监管制度体系改革。
扎实开展宣传月活动，及时总结推广有效的监管方法和模式。
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