职工基本医疗保险合并实施的意见
全面推进生育保险和职工基本医疗
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
全面推进生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施，是保障职工社会保险待遇、增强基金共济能力、提升经办服务水平的重要举措。
根据《中华人民共和国社会保险法》有关规定，经国务院同意，现就两项保险合并实施提出以下意见。
《广东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》已经省人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，认真落实党中央、国务院决策部署，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，坚持以人民为中心，牢固树立新发展理念，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。
通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立适应我国经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。
为全面推进我省生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）的合并实施，有效保障职工社会保险待遇、增强基金共济能力、提升经办服务水平，按照《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）等要求，结合我省实际，制定如下实施方案。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，深入贯彻习近平总书记对广东重要讲话和重要指示批示精神，坚持以人民为中心，坚持新发展理念，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施，实现统一的参保登记、基金征管、监督管理、经办服务、待遇保障、风险管控。
通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立适应我省经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。
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实施过程中要完善参保范围，结合全民参保登记计划摸清底数，促进实现应保尽保。
各地要不断完善参保范围，结合全民参保登记计划摸清底数，重点摸清原来参加职工基本医疗保险而未参加生育保险的人群，促其尽快纳入生育保险范围，实现应保尽保。
（二）统一基金征缴和管理。
（二）统一基金征管，强化共济能力。
生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统筹层次一致。
按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率，个人不缴纳生育保险费。
两项保险基金统一征缴，统筹层次一致，统一缴费基数。
同时，根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，建立费率确定和调整机制。
按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和，确定新的用人单位职工基本医疗保险费率，职工个人不缴纳生育保险费。
职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。
同时，根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照基金收支平衡原则，建立费率确定与动态调整机制，确保基金安全。
探索建立健全基金风险预警机制，坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全运行。
加快推进基本医疗保险征收省级多方协同工作平台建设，实现税务、人力资源社会保障、医保、财政等部门统一数据共享交换、统一业务规范、统一协同工作机制，提升基金对账质效，有效保障参保人权益。
医疗保险经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控。
生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。
执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。
严格执行社会保险基金财务管理和国家统一的会计制度，及时调整会计科目和报表，做好基金核算、统计和划转等工作。
将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。
生育医疗费用原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。
充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。
医保经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议时，将生育医疗服务有关要求和生育医疗费用增长率等指标增加到定点医疗服务协议中，利用协议管理强化对生育医疗服务的监控。
两项保险合并实施后，要统一经办管理，规范经办流程。
统一执行广东省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准，各市不得自行扩大。
经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。
充分利用医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行。
将生育医疗费用纳入医保支付方式改革，积极探索住院分娩医疗费用实行按病种付费，门诊产前检查实行按人头付费，规范医疗服务行为。
原有生育保险医疗费用结算平台可暂时保留，待条件成熟后并入医疗保险结算平台。
实现在地级以上市内生育医疗费用的直接结算，加快推进生育医疗费用异地就医直接结算工作。
完善统计信息系统，确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。
生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。
利用医保智能监控系统加强对基金使用审核和监控，控制生育医疗费用不合理增长。
生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》等法律法规规定的产假期限执行。
加强内部控制，强化基金社会监督，坚持基金收支运行情况公开。
强化基金行政监督，健全行政执法监管体系，提高行政监管能力，依法查处临时参保、挂靠单位参保等投机参保和任何形式的欺诈骗保行为。
研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力；
按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期；
两项保险合并实施后，经办管理统一由医保经办机构负责，经费列入同级财政预算。
跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标；
优化管理资源，规范并公开经办流程，实现两项保险“一个窗口办事、一站式服务”，方便群众办理业务，节约经办运行成本。
根据生育保险支出需求，建立费率动态调整机制，防范风险转嫁，实现制度可持续发展。
将生育保险医疗费用结算平台并入医疗保险信息系统，实行信息系统一体化运行。
积极推进“互联网+”行动，加快服务信息化，方便群众通过网络、手机APP等查询参保、缴费、待遇、津贴支付、退保等信息。
健全完善数据统计分析，准确全面记录生育医疗费用、生育津贴待遇支出等信息，及时客观反映生育保险制度运行、待遇享受和待遇支付等情况，并科学做好基金运行分析。
两项保险合并后的职工生育医疗费用和生育津贴继续按照《广东省职工生育保险规定》执行，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。
生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》《广东省职工生育保险规定》《广东省实施〈女职工劳动保护特别规定〉办法》等规定的产假期限执行。
建立健全基金运行分析研判机制，对参保人员结构变化、基金收支平衡、医保支付方式改革、医药采购和价格改革、全面二孩政策实施后出生率变化等因素对基金运行的影响进行全面评估，增强风险防范意识和制度保障能力。
强化收支预算，合理控制统筹基金累计结余水平，跟踪分析合并实施后的基金运行情况和支出结构，制定科学的生育保险监测指标。
按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期，确保基金安全、稳定、可持续运行。
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两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署，也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容。
两项保险合并实施关系到职工切身利益，涉及面广、政策性强，各地级以上市人民政府要高度重视，加强领导，认真落实工作责任，将两项保险合并实施纳入完善全民医保体系工作全局，制定具体贯彻落实措施，有序推进相关工作，确保2019年底前实现两项保险合并实施。
各省（自治区、直辖市）要高度重视，加强领导，有序推进相关工作。
国家医保局、财政部、国家卫生健康委要会同有关方面加强工作指导，及时研究解决工作中遇到的困难和问题，重要情况及时报告国务院。
各地要高度重视两项保险合并实施工作，按照本意见要求，根据当地生育保险和职工基本医疗保险参保人群差异、基金支付能力、待遇保障水平等因素进行综合分析和研究，周密组织实施，确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡，保证平稳过渡。
人力资源社会保障部门要配合改革实现两项保险统一经办管理。
各省（自治区、直辖市）要加强工作部署，督促指导各统筹地区加快落实，2019年底前实现两项保险合并实施。
卫生健康部门要规范生育医疗服务行为，建立完善控制生育医疗费用过快增长的约束措施。
各统筹地区要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。
各地级以上市要建立工作台账制度，严格按照时间节点要求，细化任务，明确分工，落实责任。
要根据当地生育保险和职工基本医疗保险参保人群差异、基金支付能力、待遇保障水平等进行综合研究、精确测算，周密组织实施，确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡，保证平稳过渡。
各地、各有关单位要坚持正确的舆论导向，充分利用各类宣传媒体，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，形成正确舆论导向，营造良好社会氛围。