各区、县（市）人民政府，市政府各部门、各直属单位：
《杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。
新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。
为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，经国务院同意，现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革提出如下意见。
全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，按照党中央、国务院决策部署，落实全国卫生与健康大会精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场关系，全面建立并不断完善符合我国国情和医疗服务特点的医保支付体系。
健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。
建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
各地要从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合本地实际的医保支付方式。
统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。
2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。
各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。
到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；
对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；
对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。
探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。
原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。
逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。
建立健全谈判协商机制，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定中西医病种付费标准，引导适宜技术使用，节约医疗费用。
做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同分担。
加快制定医疗服务项目技术规范，实现全国范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。
逐步统一疾病分类编码（ICD—10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。
按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。
可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。
加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。
疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。
支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。
各统筹地区要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。
逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。
有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。
对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。
完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。
根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。
有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。
医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。
积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。
按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。
各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。
完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。
健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。
总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。
有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。
采取点数法的地区确定本区域（或一定范围内）医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。
公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。
各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。
结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。
探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。
鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。
建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。
推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。
建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。
完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。
各省（区、市）要高度认识深化医保支付方式改革的重要性，在医改领导小组领导下，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。
各级人力资源社会保障、卫生计生、财政、发展改革、中医药等部门要根据各自职能，协同推进医保支付方式改革，明确时间表、路线图，做好规划和组织落实工作。
各统筹地区要按照本意见精神，在总结经验的基础上，结合本地实际，于2017年9月底前制定具体改革实施方案。
人力资源社会保障部、国家卫生计生委会同财政部、国家中医药局成立按疾病诊断相关分组付费试点工作组，2017年选择部分地区开展按疾病诊断相关分组付费试点，并加强技术指导。
加强不同地区间医保支付方式改革成果交流，及时总结推广好的经验做法。
各统筹地区要开展改革效果评估，既对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，又与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较，通过评估为完善政策提供支持。
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为保障参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保基本医疗保障制度长期可持续运行，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）等文件精神，结合本市实际，特制定本办法。
本办法适用于本市医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）与市域范围内定点医药机构之间的基本医疗保险费用结算，参保人员基本医疗保障待遇不受本办法影响。
按照“规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展”的原则，积极引导定点医药机构建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效地利用医药卫生资源，做好基本医疗保险费用（以下简称医疗费用）结算管理工作。
本办法所称的医疗费用包括职工基本医疗保险参保人员和城乡居民基本医疗保险参保人员（以下统称参保人员）在本市定点医药机构发生的以下费用：
1.门诊医疗费用[包括普通门诊医疗费用、特殊病种（规定病种）门诊医疗费用和药店购药费用]；
市基本医疗保险费用结算管理联席会议（办公室设在市医疗保障局，以下简称市联席会议）负责研究协调医疗费用结算管理过程中的重大问题，并根据上级部门规定和本市医保支付方式改革、医疗服务价格改革、药品与医用耗材集中带量采购、中医药医保支付等医保、医疗、医药体制改革工作推进情况，研究调整结算管理标准。
参保人员在定点医药机构发生的医疗费用实行总额预算管理。
定点医药机构发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费用实行总额预算考核管理。
各定点医药机构年度医疗费用预算总额一般应在每年年初确定，次年年初结合定点医药机构实际医疗费用发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行年度决算。
定点医疗机构发生的住院医疗费用按照国家和省疾病诊断相关分组（DRGs）点数付费有关规定执行。
家庭病床医疗费用参照门诊医疗费用总额预算管理，其他医疗费用按照相关文件规定执行。
每年第二季度，市医保经办机构应根据上年度各定点医药机构的医疗费用决算情况和调节系数提出当年的医疗费用预算总额建议方案，报市联席会议研究确定后予以下达。
调节系数根据上年度医疗费用的变化情况以及本市经济社会发展水平等因素确定。
门诊医疗费用预算总额=一般费用预算总额＋特殊费用预算总额；
一般费用预算总额=上年度核定就诊人数×次均费用指标×人次人头比指标×调节系数；
特殊费用预算总额=上年度特殊费用决算额×调节系数。
一般费用是指参保人员在该定点医药机构发生的，除特殊费用以外的医疗费用；
特殊费用是指按病种付费、按服务单元付费等其他结算方式进行结算的医疗费用以及国家谈判药品等医疗费用。
2.核定就诊人数、次均费用指标和人次人头比指标按以下规定确定。
（1）核定就诊人数是指剔除无效人头数后的实际就诊人数。
（2）一般情况下，次均费用指标和人次人头比指标根据各定点医药机构上年度指标执行情况结合同级同类定点医药机构的医疗费用水平合理确定。
对总体指标有超标的，超标部分采用分段累计的方法在上年度下达次均费用指标和人次人头比指标乘积的基数上计算增加：
对总体指标有结余的，结余部分采用分段累计的方法在上年度实际发生次均费用指标和人次人头比指标乘积的基数上计算增加：
（3）新增的定点医药机构在首个费用结算年度内发生的医疗费用纳入总额预算管理，其中核定就诊人数按当年度剔除无效人头数后的实际就诊人数计算，次均费用指标和人次人头比指标由市联席会议参考该机构所在区、县（市）同级同类定点医药机构医疗费用平均水平研究确定。
定点医疗机构发生的住院医疗费用按照DRGs点数付费有关规定执行。
市医保经办机构对定点医药机构采用每月预拨与年末清算相结合的方式支付医疗费用。
定点医药机构每月申请拨付的医疗费用在核定的预算总额（拨付限额）内的，经审核后按项目付费、DRGs点数付费等方式进行预拨，当其年度内累计发生医疗费用超过预算总额（拨付限额）时，次月起原则上暂缓拨付申拨的医保费用，其中住院拨付限额还应与卫生健康部门核定的床位数关联并进行年度预拨封顶。
各级医保经办机构负责对定点医药机构申请拨付的医疗费用进行审核。
定点医药机构申请拨付的医疗费用在扣除违规费用后，由市医保经办机构在每月底前按95%的比例拨付。
定点医药机构在年度内发生下列情形时，市医保经办机构可根据该定点医药机构的实际情况，对其预算额度进行调整：
每年第二季度，市医保经办机构对上年度定点医药机构的医疗费用进行决算。
门诊医疗费用年度决算总额包括一般费用决算额和特殊费用决算额，并应扣除因违规剔除的医疗费用部分。
除另有规定外，特殊费用均按照项目付费方式进行决算。
定点医药机构上年度门诊医疗费用决算指标按以下公式计算：
上年度门诊医疗费用决算指标=上年度门诊预算额×绩效情况。
其中绩效情况主要考虑定点医药机构门诊就诊人头、就诊人次、人次人头比、次均费用等因素。
（1）发生的医疗费用未超过决算指标的，先按照基本医疗保险基金支付规定结算，再采用分段累计的方法计算：
在决算指标80%—100%（含）之间的，按差额部分的60%增加决算额，并按年度医疗费用实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
在决算指标60%—80%（含）之间的，按差额部分的50%增加决算额，并按年度医疗费用实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
低于决算指标60%（含）的，差额部分不计入决算额并不予支付医疗费用。
（2）发生的医疗费用超过决算指标的，决算指标内的医疗费用按照基本医疗保险基金支付规定予以结算，超过决算指标部分采用分段累计的方法计算：
超过决算指标5%（含）以下的，超过部分按照30%的比例增加决算额，并按年度医疗费用实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
超过决算指标5%—10%（含）的，超过部分按照20%的比例增加决算额，并按年度医疗费用实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
超过决算指标10%以上的，超过部分按照10%的比例增加决算额，并按年度医疗费用实际发生数中的基本医疗保险基金实际支付的权重比例给予支付。
定点医疗机构发生的住院医疗费用按照DRGs点数付费有关规定执行。
按照国家和省、市有关要求，由医保经办机构负责对定点医药机构开展年度考核。
对于考核结果在90分及以上的，每月未拨付的5%部分医疗费用予以全额返还；
对于考核结果在60分（含）—90分之间的，按年度考核方案规定的比例扣减每月未拨付的5%部分医疗费用；
对于考核结果低于60分的，每月未拨付的5%部分医疗费用不予支付。
每年第二季度，由市医保经办机构完成上年度各定点医药机构发生的门诊医疗费用的清算工作。
清算时要综合考虑当年度政策调整等客观原因影响医疗费用发生、就诊服务量、医保违规等因素，对定点医药机构人为控制或调整相关医疗费用造成费用指标失真的无效人头予以剔除。
清算金额=各医药机构年度决算总额-个人现金支付医疗费用－已拨付的基金（资金）。
个人现金支付医疗费用是指符合医保列支范围的应由个人现金支付的医疗费用。
定点医疗机构发生的住院医疗费用按照DRGs点数付费有关规定执行。
定点医药机构为参保人员提供医疗服务时，应当遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，不得分解住院，不得拒收、推诿病人。
除急诊、抢救等特殊情形外，选用基本医疗保险支付范围外的医疗服务项目、药品和医用材料时，应由参保人员本人、监护人或近亲属签名同意。
参保人员在定点医药机构因急诊、信息网络原因等导致无法使用医保就医凭证（含电子凭证）结算的医疗费用，以及在定点医药机构发生的应按医保结算但自费结算的医疗费用，可先由个人垫付，再向医保经办机构申请报销。
上述未在医药机构直接按医保结算的医疗费用，应计入医疗费用发生的医药机构的预决算额度内。
中药饮片处方帖均费用按照《浙江省卫生厅浙江省人力资源和社会保障厅关于加强中药饮片使用管理的通知》（浙卫发〔2012〕226号）规定的标准进行考核，超过标准部分费用分段按比例扣除。
因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费用，由市联席会议研究确定具体结算考核方案。
各区、县（市）可根据各地实际建立协调机制，研究本辖区基本医疗保险医疗费用结算管理重大事项，并报市联席会议研究确定。
本办法自2024年1月1日起施行，具体考核结算标准相关事宜，以及本办法实施后出现的结算管理新问题，由市医疗保障局提出具体方案，按程序报市联席会议研究确定。
前发《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法的通知》（杭政办函〔2009〕403号）同时废止。
杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理办法的通知.pdf