基本医疗保险支付方式改革的指导意见
关于印发重庆市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知
国办发〔2017〕55号
渝府办发〔2018〕114号
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
各区县（自治县）人民政府，市政府有关部门，有关单位：
医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。
《重庆市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。
为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，经国务院同意，现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革提出如下意见。
为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）精神，进一步做好我市深化基本医疗保险支付方式改革工作，特制定本方案。
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全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，按照党中央、国务院决策部署，落实全国卫生与健康大会精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场关系，全面建立并不断完善符合我国国情和医疗服务特点的医保支付体系。
全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记视察重庆重要讲话和参加重庆代表团审议时重要讲话精神，按照党中央、国务院决策部署，落实全国卫生与健康大会精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府与市场关系，全面建立并不断完善符合我市市情和医疗服务特点的医保支付体系。
健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式，促进基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
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各地要从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合本地实际的医保支付方式。
充分考虑我市医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合我市实际的医保支付方式。
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2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。
2018年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行总额预算管理下以总额控制和按病种付费为主的多元复合式医保支付方式；
各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。
贯彻落实100个单病种付费，加强单病种临床路径管理，合理制定并动态调整单病种医保支付标准；
到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
探索将日间手术、恶性肿瘤放化疗日间病房等纳入医保支付范围；
选择部分医疗机构开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点；
到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
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对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；
对住院医疗服务，主要实施总额预算管理下的总额控制付费和按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务按床日付费；
对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；
对基层医疗服务按人头付费，积极探索按人头付费与慢性病管理相结合；
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（市人力社保局牵头，市财政局、市卫生计生委、市物价局按照职责分工负责）
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逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。
逐步将日间手术以及符合开展条件的医疗机构纳入医保基金病种付费范围。
贯彻落实100个单病种付费，引导医疗机构因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗；
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做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同分担。
做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定并动态调整收费、付费标准，由医保基金和个人共同分担。
加快制定医疗服务项目技术规范，实现全国范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。
贯彻落实全国统一的医疗服务项目技术规范，逐步统一疾病分类编码（ICD—10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，落实符合基本医疗需求的行业技术规范，为有序推行按病种付费打下良好基础。
逐步统一疾病分类编码（ICD—10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。
（市人力社保局、市财政局、市卫生计生委、市物价局按照职责分工负责）
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探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。
根据国家统一安排，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。
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（市人力社保局、市财政局、市卫生计生委按照职责分工负责）
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各统筹地区要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。
探索完善居民医保门诊统筹制度，进一步引导参保人员到基层医疗卫生机构就医。
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有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。
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（市人力社保局牵头，市财政局、市卫生计生委按照职责分工负责）
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完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。
完善细化医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。
根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。
根据全市各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，建立透明量化的考核评价机制，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。
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有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。
完善医保经办机构向医疗机构预付部分医保资金措施，强化效能评估，缓解医疗机构资金运行压力。
医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。
全面推开医保智能监控工作，加强医保智能审核技术应用，利用信息化手段对门诊、住院诊疗行为及费用开展全程监控和智能审核。
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积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。
通过政府购买服务方式，探索引入第三方强化医保基金监管。
建立健全医保医师制度，积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。
（市人力社保局牵头，市卫生计生委按照职责分工负责）
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按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。
按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算，全力推进医保基金收支预决算公开，接受社会监督。
继续结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。
各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。
完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，根据全市医保基金预算执行情况和监管考核情况，按合理超支分担的原则，根据协议约定给予补偿。
完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。
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总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。
总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、有关部门和社会公开。
有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。
采取点数法的地区确定本区域（或一定范围内）医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
在医保预算执行中，积极探索将点数法与医保总额控制付费管理以及按病种付费相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。
探索采取点数法确定我市医保基金总额控制指标后，不再细化明确各定点医疗机构的总额控制指标，将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，根据各医疗机构所提供服务的总点数以及医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
（市人力社保局牵头，市财政局、市卫生计生委按照职责分工负责）
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各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。
充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。
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探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。
探索对各区县（自治县，以下简称区县）行政区域内纵向合作的医疗联合体实行医保基金总额控制，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。
鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。
继续完善门诊特病管理制度，在强化监管同时，为参保人员提供精准、便捷服务。
（市人力社保局牵头，市财政局、市卫生计生委按照职责分工负责）
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建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。
建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，在确保医疗安全前提下，控制医疗费用过快增长。
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建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。
建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，为参保人就医选择提供参考。
… 2 unchanged clauses …
（市人力社保局、市卫生计生委、市财政局按照职责分工负责）
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各省（区、市）要高度认识深化医保支付方式改革的重要性，在医改领导小组领导下，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。
各区县政府、市政府有关部门和单位要高度认识深化医保支付方式改革的重要性，立足长远，统筹兼顾，加强领导，落实责任，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。
各级人力资源社会保障、卫生计生、财政、发展改革、中医药等部门要根据各自职能，协同推进医保支付方式改革，明确时间表、路线图，做好规划和组织落实工作。
全市各级人力社保、卫生计生、财政、物价等部门要根据各自职能，协同推进医保支付方式改革，明确时间表、路线图，做好规划和组织落实工作。
各统筹地区要按照本意见精神，在总结经验的基础上，结合本地实际，于2017年9月底前制定具体改革实施方案。
人力社保部门要充分发挥牵头作用，加强组织协调，深入调查研究，不断完善支付方式改革政策；
人力资源社会保障部、国家卫生计生委会同财政部、国家中医药局成立按疾病诊断相关分组付费试点工作组，2017年选择部分地区开展按疾病诊断相关分组付费试点，并加强技术指导。
卫生计生部门要强化行业监管，加强医疗服务精细化管理，督促医疗机构建立健全医疗费用控制机制；
加强不同地区间医保支付方式改革成果交流，及时总结推广好的经验做法。
各统筹地区要开展改革效果评估，既对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，又与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较，通过评估为完善政策提供支持。
医保支付方式改革是一项长期而复杂的系统工程，各区县政府、市政府有关部门和单位要加强政策解读和宣传引导，回应社会关切，争取各方支持，促进定点医疗机构规范行为，提高基本医疗保险基金使用效率。
各区县政府、市政府有关部门和单位要做好医保支付方式改革的效果评估，重点对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，为进一步完善政策提供支持。