基本医疗保险支付方式改革的指导意见
关于进一步深化基本医疗保险
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。
各市州、县市区人民政府，省政府各厅委、各直属机构：
新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。
为更好地保障参保人员权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）精神，经省人民政府同意，现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革提出以下实施意见。
为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，经国务院同意，现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革提出如下意见。
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全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，按照党中央、国务院决策部署，落实全国卫生与健康大会精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场关系，全面建立并不断完善符合我国国情和医疗服务特点的医保支付体系。
全面贯彻党的十九大精神，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场的关系，全面建立并不断完善符合我省实际和医疗服务特点的医保支付体系。
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建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、"结余留用、合理超支分担"的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
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2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。
进一步加强医疗保险基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式。
各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。
2017年起，在全省推行不少于100个病种实施按病种付费，总结和推广病种分值付费，选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，开展按人头付费、按床日付费等多种付费方式改革。
到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
到2020年，医疗保险支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，逐步建立起与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的多元复合式医疗保险支付制度。
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针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。
在医保基金总额预算的基础上，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。
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对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；
对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索按人头付费与慢性病管理相结合；
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原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。
选择临床诊疗路径规范、诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切的常见病、多发病种，实行按病种收付费，医疗机构不得收取额外药品、检查、治疗和医用材料等医疗费用。
逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。
人力资源社会保障部门将按病种收费的病种全部纳入医保按病种付费范围，将病种的收费标准作为按病种付费的定额标准，不设起付线，按照公立医院级别等因素制定医保支付标准，在保证疗效的基础上根据价格指数、医保基金支付能力、医疗费用支出水平、合理的临床路径等相关因素变化适时调整，引导适宜技术使用，节约医疗费用。
建立健全谈判协商机制，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定中西医病种付费标准，引导适宜技术使用，节约医疗费用。
2017年底前，首批制定不少于100个病种按病种收费标准和医保支付标准，并在全省二级以上公立医院全面实施，鼓励有条件的民营医疗机构参照执行。
做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同分担。
各地可根据本地实际，参照省级确定的病种收费标准和医保支付标准，适当增加本地区按病种付费范围。
加快制定医疗服务项目技术规范，实现全国范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。
各地可积极探索将一些在门诊可以开展且比住院更方便、经济的手术病种纳入按病种付费范围，逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金按病种付费范围。
逐步统一疾病分类编码（ICD—10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。
总结长沙市、岳阳市等地按病种分值法付费工作经验，进一步完善病种分值管理办法，在有条件的地区推广将病种分值法与总额预算管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域内医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制，促进协议医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
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鼓励和支持有条件的地区，在开展按病种付费、病种分值法付费的基础上，认真开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式试点，积极探索按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，利用评价结果完善医保付费机制，逐步建立按疾病诊断相关分组付费体系并用于实际付费，促进医疗机构提升绩效、控制费用，努力提升医保精细化管理水平。
按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。
可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。
加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。
疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。
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支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。
支持分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构，推行普通门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。
各统筹地区要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。
要根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策合理确定每个参保居民普通门诊人头费标准。
逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。
从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。
有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。
有条件的地区可探索将签约居民的门诊统筹基金按人头拨付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队承担服务包内确定的常见病、多发病的常规诊治和健康管理增值服务，发挥家庭医生在居民健康管理和医疗保险付费控制中的作用，合理引导双向转诊，发挥"守门人"作用。
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完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。
根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，完善医保服务协议管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将监管重点从单纯的医疗费用控制向医疗费用和医疗质量双控制转变，将考核结果与医保基金支付挂钩。
根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。
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积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。
积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。
建立医保付费实施情况绩效考评办法，将总额控制率、重复住院率、个人负担比例、次均费用、外购药品情况、患者满意度等纳入绩效考评指标体系，防范推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为发生，促进医疗服务质量不断提高。
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按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。
各级医保经办机构要按照"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。
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各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。
结合医保基金预算管理实行医疗保险付费总额控制，提高总额控制指标的科学性、合理性。
完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。
根据近几年当地医保基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱的变化以及政策调整和待遇水平等因素，于每年底编制完成下一年度基金收支预算，既要应收尽收，又要合理规划支出，将基金预算管理与费用结算相结合，加强预算的约束力度。
健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。
完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，按照"结余留用、合理超支分担"的原则，合理确定结余资金与超支费用的处理和分担办法，充分调动协议医疗机构控制医疗费用的积极性和主动性。
总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。
有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。
加快建立各级医保经办机构和协议医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制，按照公开、公平、公正原则，制定协商谈判规则。
采取点数法的地区确定本区域（或一定范围内）医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
各级医保经办机构要及时测算当年度总额控制指标和付费标准，综合考虑广大参保人员利益、医保基金支付能力、个人医疗负担情况和医疗机构效益等因素，通过谈判协商合理确定费用标准、分担比例、服务内容和考核指标。
有条件的地区可按级别、类型将医疗机构分为若干组，通过医疗机构推举代表或发挥医疗卫生行业协会作用等进行组间和组内讨论，促进医疗机构间公平竞争。
严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。
严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合"临床必需、安全有效、价格合理"原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。
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探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。
探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导参保人员到基层就近就医和双向转诊。
鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。
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各省（区、市）要高度认识深化医保支付方式改革的重要性，在医改领导小组领导下，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。
各市州、县市区要充分认识深化医保支付方式改革的重要性，在医改领导小组领导下，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。
各级人力资源社会保障、卫生计生、财政、发展改革、中医药等部门要根据各自职能，协同推进医保支付方式改革，明确时间表、路线图，做好规划和组织落实工作。
各级人力资源社会保障、卫生计生、财政、发改、中医药等部门要根据各自职能，协同推进医保支付方式改革，明确时间表、路线图，做好规划和组织落实工作。
各统筹地区要按照本意见精神，在总结经验的基础上，结合本地实际，于2017年9月底前制定具体改革实施方案。
人力资源社会保障部门要牵头做好基本医疗保险支付方式改革的组织实施工作，积极会同相关部门研究制定具体实施方案和配套措施，明确工作责任，认真抓好落实。
人力资源社会保障部、国家卫生计生委会同财政部、国家中医药局成立按疾病诊断相关分组付费试点工作组，2017年选择部分地区开展按疾病诊断相关分组付费试点，并加强技术指导。
卫生计生部门要加强基层医疗卫生机构能力建设，全面落实分级诊疗相关规定，切实加强对医疗机构医疗服务行为的监管，督查指导医疗机构配合推进医保支付方式改革。
价格主管部门要合理核定医疗服务价格，建立医疗服务价格动态调整机制，加强对医药价格的监管，防止医药价格不合理上涨。
其他相关部门要密切配合，积极支持深化医保支付方式改革，形成工作合力。
2018年3月前，各市州要制定医保支付方式改革实施方案。
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加强不同地区间医保支付方式改革成果交流，及时总结推广好的经验做法。
各级人力资源社会保障部门要会同医改办组织开展改革效果评估，既对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，又与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较，通过评估为完善政策提供支持。
各统筹地区要开展改革效果评估，既对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，又与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较，通过评估为完善政策提供支持。
积极交流医保支付方式改革成果，及时总结推广好的经验做法。
改革过程中出现的新情况、新问题，各地要及时研究，妥善处理并报省相关部门。
医保支付方式改革涉及参保人员和医疗机构的利益调整，社会关注度高。
各地要加大宣传力度，做好政策解读，正确引导舆论，争取社会各界的支持，为改革营造良好的舆论氛围。