现将《北京市城乡居民基本医疗保险办法》印发给你们，自2018年1月1日起施行。
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
《北京市人民政府关于印发北京市城镇居民基本医疗保险办法的通知》(京政发〔2010〕38号)和《北京市人民政府办公厅转发市政府体改办等部门关于建立新型农村合作医疗制度实施意见的通知》(京政办发〔2003〕31号)同时废止。
整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。
市政府有关部门要做好相关政策的衔接工作，施行中的具体问题由市人力社保局负责解释。
在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，现就整合建立城乡居民医保制度提出如下意见。
以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，认真贯彻党的十八大、十八届二中、三中、四中、五中全会和习近平总书记系列重要讲话精神，落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，加强统筹协调与顶层设计，遵循先易后难、循序渐进的原则，从完善政策入手，推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。
第一条 为贯彻《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)，建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进全民医保体系健康发展，结合本市实际，制定本办法。
要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。
按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，立足经济社会发展水平和各方面承受能力，保障城乡居民公平享有基本医疗保险待遇。
要准确定位，科学设计，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。
坚持多渠道筹资，实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
要结合实际，全面分析研判，周密制订实施方案，加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保医保基金安全和制度运行平稳。
符合规定的困难人员参加城乡居民医保个人缴费部分由政府予以补贴。
要坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。
城乡居民医保基金实行全市统筹，遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理确定筹资标准和保障待遇，并建立筹资及待遇动态调整机制，实现城乡居民医保制度可持续发展。
充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。
第三条 本办法适用于无其他基本医疗保障且符合以下条件之一的人员：
(一)男年满60周岁和女年满50周岁的本市户籍城乡居民(以下简称城乡老年人)。
(二)男年满16周岁不满60周岁、女年满16周岁不满50周岁的本市户籍城乡居民(以下简称劳动年龄内居民)。
城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。
(三)在本市行政区域内的全日制普通高等院校(包括民办高校)、科研院所、普通中小学校、中等职业学校、特殊教育学校、工读学校就读的本市户籍在校学生，以及非在校的16周岁以下的本市户籍人员；
农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。
在本市行政区域内的全日制普通高等院校(包括民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制非在职非北京生源的在校学生(以下简称学生儿童)。
坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
第四条 城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，单独核算，专款专用，并执行社会保险基金预决算制度。
各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。
现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。
(三)集体、单位或其他社会经济组织扶持、资助或捐助资金；
在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。
逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。
合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。
第六条 城乡居民医保筹资标准由市人力社保局会同市财政局提出意见，报市政府批准后执行。
第七条 政府补助资金由市、区财政按比例分担，分担比例另行确定。
遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。
接受普通高等学历教育的全日制非在职学生，按照高校隶属关系，政府补助资金由同级财政承担。
第八条 本市享受城乡居民最低生活保障和生活困难补助人员、享受城乡低收入救助人员、特困供养人员、享受定期抚恤补助的优抚对象、由民政部门管理具有本市户籍的见义勇为人员(含享受定期抚恤补助的见义勇为死亡人员遗属)、去世离休干部无工作配偶、计划生育特殊家庭成员、低收入农户、享受困境儿童生活保障的事实无人抚养儿童、区级福利机构内由政府供养的享受困境儿童生活保障的孤儿弃婴、残疾人员和参照本市城乡社会救助对象医疗救助政策享受医疗待遇的退养人员、退离居委会老积极分子，个人缴费由户籍所在区财政全额补贴。
城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。
本市市级福利机构内由政府供养的享受困境儿童生活保障的孤儿弃婴，个人缴费由市财政全额补贴。
稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。
第九条 社会保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险费的收缴和基金的支付管理工作。
逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
第十条 城乡居民基本医疗保险年度为每年1月1日至12月31日。
第十一条 街道(乡镇)社会保障事务所(以下简称社保所)负责城乡老年人、劳动年龄内居民、非在校学生儿童的参保服务工作，由本人或家属在户籍所在地或居住地的社保所办理参保缴费手续。
统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。
各类学校负责本单位符合参保条件在校学生的参保服务工作，并为其办理参保缴费手续。
各省（区、市）要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。
本市社会福利机构内由政府供养的享受困境儿童生活保障的孤儿弃婴，由社会福利机构负责信息采集工作，并在所在地社会保险经办机构或社保所办理参保缴费手续。
第十二条 个人缴费部分享受政府补贴的参保人员由下列部门协助办理参保缴费手续，统一向市人力社保部门提供有关人员身份认定信息：
享受城乡居民最低生活保障和生活困难补助人员、享受城乡低收入救助人员、特困供养人员、享受定期抚恤补助的优抚对象、由民政部门管理具有本市户籍的见义勇为人员(含享受定期抚恤补助的见义勇为死亡人员遗属)、享受困境儿童生活保障的事实无人抚养儿童和参照本市城乡社会救助对象医疗救助政策享受医疗待遇的退养人员、退离居委会老积极分子，由市、区民政部门按照人员管理权限分别负责。
统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。
对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。
原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制订定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。
城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。
第十三条 参保人员应于每年9月1日至11月30日一次性缴纳城乡居民基本医疗保险费，自次年的1月1日起享受城乡居民医保待遇。
城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。
第十四条 当年符合参保条件的人员，自符合参保条件之日起90日内办理参保缴费手续的，自参保缴费的当月起享受城乡居民医保待遇，享受待遇时间至当年12月31日。
基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。
其中，未满一周岁的新生儿一次性缴纳相应年度城乡居民基本医疗保险费的，可自出生之日起享受相应年度城乡居民医保待遇，享受待遇时间至当年12月31日。
基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。
第十五条 参保人员发生的，符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围以及学生儿童补充报销范围规定的门(急)诊、住院医疗费用，由城乡居民医保基金按规定支付。
建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。
第十六条 上年度参保人员在本年度连续参保缴费的可享受门(急)诊医疗费用报销待遇，未连续参保缴费的不享受门(急)诊医疗费用报销待遇。
强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。
第十七条 城乡居民医保基金在一个医疗保险年度内门(急)诊的起付标准为：一级及以下医疗机构100元、二级及以上医疗机构550元。
起付标准以上部分由城乡居民医保基金按比例支付，支付比例为：一级及以下医疗机构55%、二级及以上医疗机构50%，累计最高支付数额为3000元。
鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。
第十八条 城乡居民医保基金在一个医疗保险年度内城乡老年人、劳动年龄内居民首次住院的起付标准为：一级及以下医疗机构300元、二级医疗机构800元、三级医疗机构1300元，第二次及以后住院的起付标准按首次住院起付标准的50%确定；
充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务。
学生儿童住院的起付标准为：一级及以下医疗机构150元、二级医疗机构400元、三级医疗机构650元。
完善经办机构内外部监督制约机制，加强培训和绩效考核。
起付标准以上部分由城乡居民医保基金按比例支付，支付比例为：一级及以下医疗机构80%、二级医疗机构78%、三级医疗机构75%，累计最高支付数额为20万元。
第十九条 患有特殊病种的参保人员按规定办理备案手续后，特殊病种门诊就医享受住院医疗费用报销待遇。
完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。
鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。
第二十条 参保人员发生的符合本市计划生育规定的分娩当次医疗费用、计划生育手术医疗费用，参照职工生育保险限额、定额和项目付费的支付标准，按本办法门(急)诊、住院医疗费用报销待遇有关规定执行。
第二十一条 参保人员发生城乡老年人、劳动年龄内居民、学生儿童之间身份变化时，按缴费时的身份享受待遇。
第二十二条 参保人员在享受城乡居民医保待遇年度内就业并参加城镇职工基本医疗保险的，应享受城镇职工基本医疗保险待遇，不再享受城乡居民医保待遇。
城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进市（地）级统筹。
第二十三条 城乡居民医保基金不予支付下列医疗费用：
根据统筹地区内各县（市、区）的经济发展和医疗服务水平，加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。
(四)因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；
整合现有信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。
(五)因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；
推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。
(七)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区就诊的；
(八)按照国家和本市规定不应由城乡居民医保基金支付的其他情形。
系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由城乡居民医保基金先行支付。
通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。
第二十四条 参保人员可在本市基本医疗保险定点医疗机构范围内选择3所医院和1所基层医疗卫生机构作为本人定点医疗机构，定点中医医疗机构、定点专科医疗机构及定点A类医疗机构为全体参保人员共同的定点医疗机构。
各级医保经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。
参保人员在本人定点医疗机构和共同的定点医疗机构就医按照本办法规定享受医疗费用报销待遇。
卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。
第二十五条 本市为参保人员制发社会保障卡，参保人员须持本人的社会保障卡就医，各定点医疗机构应进行实名核验。
第二十六条 参保人员的医疗费用审核工作按照本市基本医疗保险医疗费用审核的有关规定执行。
整合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务，关系城乡居民切身利益，涉及面广、政策性强。
应由城乡居民医保基金支付的医疗费用，由定点医疗机构与社会保险经办机构进行结算。
各地各有关部门要按照全面深化改革的战略布局要求，充分认识这项工作的重要意义，加强领导，精心组织，确保整合工作平稳有序推进。
各省级医改领导小组要加强统筹协调，及时研究解决整合过程中的问题。
第二十七条 人力社保部门负责城乡居民医保制度的组织实施、运行管理和监督检查。
财政部门负责城乡居民医保基金财政专户的管理、政府补助资金的预算管理和基金运行的监管。
各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位。
卫生计生部门负责对定点医疗机构医疗行为进行规范和监督。
各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。
综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。
食品药品监管部门负责对药品、医疗器械的质量进行监督管理。
各地人力资源社会保障、卫生计生部门要完善相关政策措施，加强城乡居民医保制度整合前后的衔接；
教育部门负责定期提供在校参保学生的有关信息，并指导各类学校做好学生参保工作。
财政部门要完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作；
各区政府负责基层医疗机构的标准化建设和运行保障，充实社会保险基层工作力量，完善城乡居民医保基层服务网络。
保险监管部门要加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管；
第二十八条 本市根据经济社会发展水平、城乡居民人均可支配收入、医疗服务水平等变化情况，适时调整城乡居民医保筹资标准、保障待遇。
发展改革部门要将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划；
调整办法由市人力社保局会同市财政局提出，报市政府批准后执行。
编制管理部门要在经办资源和管理体制整合工作中发挥职能作用；
第二十九条 城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度整合后，原新型农村合作医疗实际保障水平高于本办法的，各区在统筹考虑城镇和农村居民实际情况基础上，制定补充保障措施，保持原保障水平。
医改办要协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作。
随着本市城乡居民医保保障水平的提高，各区要逐步取消补充保障措施，相关资金不再列入社会保险基金收支预算。
要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，宣传各地经验亮点，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。