基本医疗保险制度的意见
城乡居民基本医疗保险制度的实施意见
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
各市（州）人民政府，长白山管委会，各县（市）人民政府，省政府各厅委办、各直属机构：
整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。
为深入贯彻全国卫生与健康大会精神，加快落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）要求，结合我省实际，提出以下意见：
在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，现就整合建立城乡居民医保制度提出如下意见。
深入贯彻落实习近平总书记系列重要讲话和全国卫生与健康大会精神，牢固树立大健康发展理念，持续深化医药卫生体制改革，加快推进全民医保体系建设，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度（以下简称城乡居民医保）。
突出医保、医药、医疗三医联动，加快理顺医保管理体制，协调推进相关领域改革，逐步建立起保障公平、管理规范、服务高效的全民医保制度，不断促进全民医保体系持续健康发展，更加有效维护全省人民公平享有基本医疗保障权益。
以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，认真贯彻党的十八大、十八届二中、三中、四中、五中全会和习近平总书记系列重要讲话精神，落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，加强统筹协调与顶层设计，遵循先易后难、循序渐进的原则，从完善政策入手，推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。
把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，强化顶层设计，统筹制定保障政策，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等制度衔接，逐步缩小城乡差距、地区差异，促进人民群众基本医保权利公平和机会公平。
要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。
从整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）基本制度政策入手，尊重城乡差异，加强分类指导，在实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”基础上，加快理顺管理体制。
要准确定位，科学设计，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。
用改革思维统筹和指导医保制度整合，强化制度的系统性、整体性、协同性。
要结合实际，全面分析研判，周密制订实施方案，加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保医保基金安全和制度运行平稳。
加强医保、医疗、医药“三医联动”，整体推进医保各相关领域综合配套改革。
要坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。
充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。
加强政策调研、宣传动员和风险评估，充分考虑社会、个人和基金承受能力，科学制定统筹地区实施方案。
充分发挥医改领导小组组织领导、统筹协调作用，全面加强整合期间基金运行和经办服务监管，确保医保基金安全、政策衔接有序，人员队伍不乱、经办服务不断，保障对象满意、社会反响稳定。
优先整合城镇居民医保和新农合两项制度，加快实现城乡居民医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。
对城乡差距较大、一步到位存在难度的整合项目，设置2年过渡期，循序渐进，实现平稳过渡。
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城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。
城乡居民医保覆盖范围包括城镇居民医保应参保人员和新农合应参合人员。
农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。
城乡居民以个人或家庭为单位参保，在校学生以所在学校为单位参保，城乡困难群众按规定享受参保补偿政策。
各市州要按照我省“六统一”实施方案要求，完善参保方式，调整工作流程，推行便民措施，实现应保尽保。
… 1 unchanged clause …
坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
采取个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。
以整合后城乡居民医保实际人均筹资和个人缴费不低于现有标准为原则，合理划分政府与个人的筹资责任。
现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。
按照分担比例，将政府补助纳入同级财政年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。
完善筹资动态调整机制，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重，逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。
在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。
统一政府补助标准，统一个人缴费时段，过渡期内逐步统一城乡居民个人缴费标准。
逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。
2017年起，按照“就高不就低”原则，采取“两档制”办法，差额确定城乡居民个人缴费标准。
合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。
在不降低现行城镇居民个人缴费标准基础上，适度加快提高农村居民个人缴费标准。
对全省建档立卡贫困人口、特困供养对象和城乡低保对象的个人缴费部分，执行现行资助政策不变。
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遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。
参保人按规定连续缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。
政策范围内住院费用支付比例不低于75%，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。
按照保障适度、收支平衡、循序渐进、平稳过渡原则，在过渡期内，逐步统一保障范围和支付标准，确保整合后城乡居民医保总体待遇水平不降低。
稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。
妥善处理整合前的特殊保障政策，做好政策过渡与保障衔接。
进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。
积极推进统一全省门诊待遇政策，过渡期内实现全省门诊统筹政策统一，逐步提高门诊保障水平；
逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
统一政策范围内住院费用最高支付限额计算方法，逐步统一城乡参保人员享有的最高支付标准。
适当调整居民医保和新农合大病保险起付标准和分段支付比例，逐步执行城乡统一的大病保险支付政策。
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统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。
按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇职工、城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，制定全省统一的城镇职工、城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录，做到有增有减、有控有扩、种类基本齐全、结构总体合理。
各省（区、市）要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。
… 1 unchanged clause …
统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。
按照“先纳入、后规范”原则，先将现有城镇居民医保和新农合定点机构(含村卫生室)合并，整体纳入城乡居民医保定点机构范围。
统一全省城乡居民基本医保定点机构协议管理办法，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。
全面加强医保管理机构对各级各类医保定点机构的指导与监督。
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原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制订定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。
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城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。
根据政府补助资金分担层次和个人缴费归集管理等规定，分别纳入市、县两级财政专户，实行“收支两条线”管理。
基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。
基金独立核算，任何单位和个人不得挤占挪用。
… 4 unchanged clauses …
整合期间，城镇居民医保基金和新农合基金当期出现缺口的，由原统筹地政府负责解决，不得在城镇居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。
鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。
充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务。
按照《中共吉林省委吉林省人民政府关于贯彻落实全国卫生与健康大会精神加快卫生与健康事业改革发展的实施意见》（吉发〔2016〕32号）要求，在实现城乡居民医保“六统一”基础上加快理顺管理体制，在管理体制未整合前，保持现有城镇居民医保和新农合管理经办服务体制不变。
完善经办机构内外部监督制约机制，加强培训和绩效考核。
城镇居民医保仍由人力资源社会保障部门统筹管理，各级社会医疗保险管理局经办管理服务；
新农合仍由卫生计生行政部门统筹管理，各级新农合管理办公室经办管理服务。
完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。
相关职能部门和各级经办管理服务机构应主动配合基本制度政策整合，积极完善管理办法、调整经办规程、发挥应有功能。
鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。
在充分调研、论证和借鉴其他省份经验的基础上，加快推进管理体制整合。
城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进市（地）级统筹。
规范城乡居民医保支付政策，提高基金绩效和管理效率。
系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方试相结合的复合式支付方式改革。
根据统筹地区内各县（市、区）的经济发展和医疗服务水平，加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。
建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。
支持参保人员与基层医疗机构及家庭医生开展签约服务，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
整合现有信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。
加强基本医保信息系统的升级改造，建立起全省统一的基本医保参保人员数据库和药品、诊疗项目、服务设施范围目录数据库，实现与定点医疗机构、大病保险承办机构、医疗救助管理机构互联互通。
推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。
推行城乡居民医保“一卡通”，推进医保信息数据平台建设，实现与基层医保服务平台和定点机构互联互通。
实行全省统一的异地就医即时结算政策，建立省、市两级结算平台和异地就医结算周转金制度，做好医疗保险关系的转移接续工作，加快实现医疗保险省内异地就医即时结算和全国异地就医联网结算。
系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。
通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
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各级医保经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。
医疗保险管理部门要加强医疗保险基金监督监管，确保基金安全运行，发挥外部制约和约束作用，引导医疗机构主动控制成本，保障城乡医疗保险参保人员权益。
卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。
医疗保险经办机构要强化医疗服务协议管理，充分发挥全省医疗保险医疗服务监督管理体系作用，运用医保智能审核、实时监控系统的大数据挖掘和分析优势，加强城乡医疗保险对医疗服务行为事前事中监管预警，事后筛查审核追溯，促进合理诊疗、合理用药，延伸对定点医疗机构的监管到医务人员，规范其诊疗行为。
建立反欺诈联动机制，对定点医疗机构、医务人员、参保人员和其他人员等骗取基金的行为，依法予以处罚。
整合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务，关系城乡居民切身利益，涉及面广、政策性强。
（一）2016年12月初，省医改办会同省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省财政厅等相关部门共同制定出台全省“六统一”实施方案。
各地各有关部门要按照全面深化改革的战略布局要求，充分认识这项工作的重要意义，加强领导，精心组织，确保整合工作平稳有序推进。
（二）2016年12月15日前，各市（州）、县（市、区）制定出台“六统一”工作方案，做好启动前各项准备工作。
各省级医改领导小组要加强统筹协调，及时研究解决整合过程中的问题。
（三）自2017年1月1日起，全省同步推行城乡居民医保“六统一”基本制度政策。
各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位。
各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。
各地、各部门要高度重视城乡居民基本医保制度整合工作，纳入2017年全面深化改革工作要点和政府年度目标，按照规定时限完成整合任务。
综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。
省医改领导小组负责统筹推进全省城乡居民基本医保制度整合工作，各市（州）、县（市）医改领导小组负责抓好具体实施工作。
各地人力资源社会保障、卫生计生部门要完善相关政策措施，加强城乡居民医保制度整合前后的衔接；
财政部门要完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作；
省医改办负责会同省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省财政厅研究制定全省城乡居民医保“六统一”政策及实施方案。
保险监管部门要加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管；
各级人力资源社会保障、卫生计生、财政部门按照“六统一”责任分工，立足本职、密切配合，加快落实各项整合任务。
发展改革部门要将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划；
各级医保、新农合经办机构要发挥主力军作用，做到整合、服务“两不误”。
编制管理部门要在经办资源和管理体制整合工作中发挥职能作用；
医改办要协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作。
各地、各有关部门要针对整合风险因素，建立健全应急预案，及时回应群众和社会关注，妥善处理整合期间出现的风险苗头和突发事件。
加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，宣传经验亮点，合理引导社会预期，努力营造整合城乡居民基本医疗保险制度政策的良好氛围。
要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，宣传各地经验亮点，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。