时间：2018-11-0811:12:00来源：西藏自治区人民政府
各地（市）行署（人民政府），自治区各委、办、厅、局：
根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）精神，为推进医药卫生体制改革，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进各族人民福祉，现就整合城乡居民基本医疗保险制度，提出如下实施意见。
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。
在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，现就整合建立城乡居民医保制度提出如下意见。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和中央第六次西藏工作座谈会精神，贯彻落实习近平总书记关于治边稳藏的重要论述和加强民族团结、建设美丽西藏的重要指示以及给隆子县玉麦乡群众的回信精神，坚持和加强党的全面领导，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，按照自治区第九次党代会和区党委九届三次全会部署要求，以处理好“十三对关系”为根本方法，深入实施“神圣国土守护者、幸福家园建设者”为主题的乡村振兴战略，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，推进城镇居民医保和农牧区医疗制度整合，逐步在全区范围内建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，促进全民医保体系持续健康发展。
遵循先易后难、循序渐进的原则，整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和农牧区医疗制度，加快制定我区《城乡居民基本医疗保险办法实施细则》、医疗保险费征收、经办服务指导意见等相关配套政策，2019年建立覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，努力实现保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效的目标。
以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，认真贯彻党的十八大、十八届二中、三中、四中、五中全会和习近平总书记系列重要讲话精神，落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，加强统筹协调与顶层设计，遵循先易后难、循序渐进的原则，从完善政策入手，推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。
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要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。
把城乡居民医保制度整合纳入我区全民医保体系建设和深化医改全局，突出医保、医疗、医药三医联动，统筹谋划，合理安排，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。
… 1 unchanged clause …
要准确定位，科学设计，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。
立足我区经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，统筹考虑并逐步缩小城乡差距，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。
要结合实际，全面分析研判，周密制订实施方案，加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保医保基金安全和制度运行平稳。
紧密结合实际，精心制订具体实施细则，加强整合前后衔接，确保工作接续顺畅、过渡有序，确保城乡居民医保和大病保险待遇不受影响，确保基金安全和制度运行平稳。
… 1 unchanged clause …
要坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。
坚持管办分开，强化政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。
充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。
切实发挥市场机制作用，充分调动社会力量参与基本医保经办服务。
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城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。
城乡居民医保制度覆盖范围包括城镇居民医保和农牧区医疗制度所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外所有城乡居民。
农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。
农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险，有困难的可按照统筹地区规定参加城乡居民医保。
各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。
要加强参保登记工作，完善参保方式，确保稳定参保，促进应保尽保，避免重复参保。
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坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。
继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或者其他社会经济组织给予扶持或资助。
现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。
统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定全区城乡统一的筹资标准。
整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。
整合后的城乡居民医保实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。
在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制，建立健全个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。
在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。
逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。
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推进城乡居民医保领域财政事权和支出责任划分改革，建立起权责清晰、财力协调、分担合理、保障有力的筹资机制。
城乡居民医保实行年缴费制度，每年7月至12月为下一年度的参保缴费期。
全区城乡特困供养人员、最低生活保障对象、重点优抚对象、孤儿、重度残疾人、建档立卡贫困人口等符合条件的困难人员参加城乡居民医保个人不缴费，其个人应缴部分由政府给予补助。
完善新生儿、学生、60周岁以上老年人、僧尼以及持居住证的常住人口等特殊人群参保登记及缴费办法。
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遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。
统一城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等政策，为参保人员提供公平的基本医疗保障待遇。
妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。
妥善处理整合前的特殊保障政策，认真做好过渡与衔接工作。
城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。
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调整改革家庭账户，探索建立门诊统筹制度，通过互助共济增强门诊保障能力。
逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例之间的差距。
按照分级诊疗原则，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
合理确定不同等级医疗机构的门诊和住院起付线、报销比例，对在县域内和基层就医的给予政策性支持。
… 1 unchanged clause …
统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。
按照国家、自治区基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，统一城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录，适当考虑参保人员需求变化进行动态调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。
各省（区、市）要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。
… 1 unchanged clause …
统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。
按照先纳入、后规范的原则，对符合条件的城镇居民医保和农牧区医疗制度定点机构纳入城乡居民医保定点范围。
对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。
统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。
原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制订定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。
对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等定点管理政策。
各地（市）医疗保障部门负责行政区域内医保定点机构的准入、退出和监管，自治区医疗保障部门负责制定全区定点机构的准入原则和管理办法，重点加强对自治区内外定点机构的指导与监督。
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城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。
合并城镇居民医保基金和农牧区医疗制度基金，建立城乡居民医保基金。
基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。
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强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。
加强基金内部审计和信息公开，加强社会监督、民主监督和舆论监督。
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鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。
由医疗保障部门负责城乡居民医保管理工作，在新制度运行前，城镇居民医保和农牧区医疗制度实行统一管理，分别运行，独立核算。
充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务。
制度整合期间，不得调整城镇居民医保和农牧区医疗制度政策。
完善经办机构内外部监督制约机制，加强培训和绩效考核。
完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。
创新医保经办管理机制，改进服务方式和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。
鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。
完善城乡居民医保经办机构内外部监督制约机制，加强业务培训和绩效考核，提高医保经办服务能力，提升城乡居民医保基金管理水平。
推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，经办能力有限的地区可稳步开展政府购买服务试点工作，委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与城乡居民医保的经办服务，激发经办活力。
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城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进市（地）级统筹。
制度整合初期城乡居民医保实行地（市）级统筹，逐步实现自治区级统筹。
建立自治区、地（市）、县（区）分级管理及责任分担机制，根据统筹地区经济发展和医疗服务水平，加强基金的分级管理，充分调动各级政府及医疗保障部门的积极性和主动性。
根据统筹地区内各县（市、区）的经济发展和医疗服务水平，加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。
推进异地就医住院费用直接结算工作，逐步实现自治区范围内就医报销无异地，跨省就医住院费用直接结算。
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整合现有信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。
按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则，统一城乡居民医保信息管理系统，建立覆盖自治区本级和地（市）、县（区）、乡镇（街道）、村（居）的管理服务网络，为城乡居民提供方便快捷服务。
推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。
加大自治区本级及各地（市）、县（区）医保信息系统平台建设和运行维护力度，建立财政稳定投入机制。
制度整合期间，城镇居民医保和农牧区医疗制度信息系统同时运行，积极补充、核实和规范基础数据，做好整合信息系统准备。
推动实现城乡居民医保信息系统与医保定点机构信息系统、医疗救助信息系统之间的业务协同和信息共享。
系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。
加强城乡居民医保信息系统与参与经办服务商业保险机构信息系统信息交换和数据共享，强化信息安全和患者信息隐私保护。
通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
在全面实行和完善医保付费总额控制的基础上，全面推进以按病种付费为主的多元复合支付方式改革，发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的控制作用，建立健全城乡居民医保经办机构与医疗机构谈判协商和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。
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完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。
各级医疗服务行业监管部门要明确监管责任，创新监管机制，全面加强医疗服务管理，规范医疗服务行为。
各级医保经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。
建立健全医疗服务评价监管体系，完善城乡居民医保医疗服务监管办法。
卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。
充分运用协议管理，利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控。
切实加强对医保服务行为的监督检查，加强对违法违规行为查处力度，对涉嫌刑事犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
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各地各有关部门要按照全面深化改革的战略布局要求，充分认识这项工作的重要意义，加强领导，精心组织，确保整合工作平稳有序推进。
各地（市）各相关部门要提高政治站位、明确责任担当，按照中央和自治区全面深化改革的战略部署和要求，充分认识这项工作的重大意义，切实加强领导，周密安排部署，精心组织实施，确保整合工作平稳有序推进。
各省级医改领导小组要加强统筹协调，及时研究解决整合过程中的问题。
自治区和地（市）、县（区）制度整合领导小组要加强统筹协调，及时研究解决整合过程中的重大问题。
（二）明确工作进度和责任分工。
（二）明确责任分工。
各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位。
各级各相关部门要积极主动配合，加强团结协作，形成工作合力，积极稳妥推进城乡居民医保制度整合工作，确保完成工作任务。
各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。
医疗保障部门要牵头负责城乡居民医保制度整合工作的组织实施，尽快制定整合实施细则，进一步明确任务分工、工作责任和目标要求。
综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。
人力资源社会保障、卫生计生等部门要根据各自职能，各司其职，继续推进制度整合和服务管理工作，积极配合医疗保障部门有序做好工作移交，确保此项工作的连续性和稳定性。
各地人力资源社会保障、卫生计生部门要完善相关政策措施，加强城乡居民医保制度整合前后的衔接；
财政部门要负责指导建立城乡居民医保基金财政专户（账），完善基金财务会计制度，落实财政补助政策，会同相关部门完善基金管理办法，做好基金监管工作。
财政部门要完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作；
保险监管部门要加强对参与经办服务商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管。
保险监管部门要加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管；
发展改革部门要将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划；
编制管理部门要在经办资源和管理体制整合工作中发挥职能作用；
医改办要协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作。
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要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，宣传各地经验亮点，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。
要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读城乡居民医保制度整合相关政策，及时回应群众关切，合理引导社会预期，积极宣传各地典型经验和工作亮点，充分调动城乡居民参与制度整合的积极性和主动性，为推进工作营造良好氛围。
西藏自治区人民政府办公厅秘书处2018年10月19日印发