各旗区人民政府，市人民政府各部门，各直属单位，各大企事业单位：
《鄂尔多斯市城乡居民基本医疗保险管理办法》已经市人民政府2023年第27次常务会议审议通过，现予公布。
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。
在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，现就整合建立城乡居民医保制度提出如下意见。
第一条为深入贯彻中央、自治区关于深化医疗保障制度改革有关要求，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险经办条例》《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《内蒙古自治区党委自治区人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（内党发〔2020〕27号）和《内蒙古自治区医疗保障局关于印发〈内蒙古自治区基本医疗保险参保管理经办实施细则〉的通知》（内医保发〔2022〕16号）精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于在鄂尔多斯市参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民。
以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，认真贯彻党的十八大、十八届二中、三中、四中、五中全会和习近平总书记系列重要讲话精神，落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，加强统筹协调与顶层设计，遵循先易后难、循序渐进的原则，从完善政策入手，推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。
（一）坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续和医疗保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，确保城乡居民基本医疗需求得到有效保障，逐步扩大保障范围、提高保障水平。
（二）坚持筹资和待遇相关联、权利和义务相对等的原则，在全市范围内实行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的医疗保险政策，确保城乡居民公平享有基本医疗保险待遇。
要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。
（三）坚持总体规划、统筹城乡、整合资源、提高效率的原则。
（四）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的基金筹集和待遇支付原则。
要准确定位，科学设计，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。
（五）促进医保、医疗、医药协同发展和治理，确保基本医疗保险与大病保险、医疗救助制度有效衔接。
要结合实际，全面分析研判，周密制订实施方案，加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保医保基金安全和制度运行平稳。
（一）医保部门主管城乡居民基本医疗保险工作，负责城乡居民基本医疗保险工作的组织实施。
（二）卫生健康部门负责加强医疗卫生机构能力建设和日常监督管理，督促定点医疗机构做好医疗服务工作，规范医疗服务行为，对特殊人群实行先诊疗后付费；
要坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。
负责做好医药卫生体制改革相关事项的协调和衔接工作。
充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。
（三）教育部门负责各类高等院校、中学（含职业高中、技工学校）、普通小学、特殊教育学校在册学生和托幼机构在园幼儿（下称在校在园学生）的参保宣传动员工作。
（四）公安部门协助做好城乡居民基本医疗保险参保人员户籍、个人身份认定等参保扩面工作。
（五）民政部门负责城乡居民中特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童，下同）、城乡低保对象等身份确认、代缴费用预算、参保工作。
城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。
（六）乡村振兴部门负责纳入乡村振兴部门认定的脱贫享受政策户和监测对象（脱贫不稳定户、边缘易致贫户和突发严重困难户）的身份确认、代缴费用预算、参保工作。
农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。
（七）残联部门负责城乡居民中一级和二级残疾人的身份确认、代缴费用预算、参保工作。
（八）财政部门负责城乡居民基本医疗保险政府补助资金的筹集、拨付和基金财政专户的管理工作，审核城乡居民基本医疗保险基金预决算。
（九）审计部门负责审计监督城乡居民基本医疗保险基金的使用和管理。
坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
（十）市场监管部门负责定点零售药店的经营许可、进货渠道、质量安全的检查检验和监督管理等工作。
各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。
（十一）税务部门负责城乡居民医疗保险基金的征收管理工作，负责向医保部门、财政部门提供城乡居民基本医疗保险费的征缴情况，协助做好参保扩面工作。
现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。
（十二）旗区各级人民政府组织实施辖区内城乡居民基本医疗保险的参保动员、政策宣传等工作，保障必要的办公场所、工作人员、工作经费。
第五条城乡居民基本医疗保险基金纳入市级财政专户管理，由市级统筹管理和使用，实行收支两条线，专款专用，执行预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，执行《鄂尔多斯市人民政府关于基本医疗保障基金统收统支的通知》（鄂府发〔2021〕93号）有关规定。
在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。
逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。
合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。
遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。
城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。
稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。
凡具有鄂尔多斯市户籍的城乡居民、鄂尔多斯市在校在园学生、持有鄂尔多斯市居住证的常住居民均可参加鄂尔多斯市城乡居民医疗保险。
在大陆居住的港澳台人员、外籍人员可参加居民医保，以《港澳台居民居住证》或《外国人居留证》号码申请办理参保登记。
逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
城乡居民应向参保地医保经办机构申请办理居民参保登记。
统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。
参保人员不得同时参加城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险，不得跨区域重复参保，不得重复享受医疗保险待遇。
各省（区、市）要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。
特殊人群参保、变更、转移等按照《内蒙古自治区基本医疗保险参保管理经办实施细则》（内医保发〔2022〕16号）执行。
（一）城乡居民基本医疗保险按照自然年度计算参保周期，实行年预缴费制度，每年9月1日至次年2月底为集中缴费期，收缴下一年度个人缴费部分。
统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。
参保人员应在集中缴费期缴费，参保人员按年度缴费后，于次年1月1日至12月31日享受城乡居民基本医疗保险待遇。
对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。
（二）集中缴费期截止后，动态调整的特困供养人员、孤儿、城乡低保对象、脱贫享受政策户、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、一级和二级残疾人、退役军人及随军未就业军人配偶，按照集中缴费期个人缴费标准参保，自参保之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇；
原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制订定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。
当年出生的新生儿（含死亡新生儿）自出生之日90天内办理参保登记缴费的自出生之日起享受待遇；
当年职工医保中断缴费3个月内参加城乡居民医保的人员，自缴费之日起享受待遇，不设立等待期。
城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。
其他参保人员集中缴费期截止后，按照集中缴费期个人缴费标准参保，设置3个月待遇等待期。
城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。
（三）参保人缴纳居民医疗保险费后，在待遇享受期未开始前因重复缴费、参加职工医保或其他统筹区居民医保、死亡、转移的在终止相关居民医保参保关系后，可申请办理退费。
基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。
同一缴费年度内，已缴纳居民医疗保险费的短期务工人员由职工医保转回居民医保的，无需另行缴费。
基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。
参加职工医疗保险因个人就业状态发生变化中断缴费3个月（含）以内的，参加城乡居民医疗保险不设待遇等待期，中断期间的待遇可按规定追溯享受。
建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。
强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。
第十条城乡居民基本医疗保险基金筹集实行个人缴费和政府补助相结合的方式，不设立个人账户。
第十一条城乡居民医疗保险个人缴费标准和政府补助标准根据国家、自治区有关政策要求，由市医疗保障局按年度调整制定。
参保人员应按照规定一次性足额缴纳个人缴费部分，市、旗区财政每年补助标准不低于323元，以后年度，根据有关政策要求和基金运行情况，可适时调整财政补助标准。
鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。
第十二条具有鄂尔多斯市户籍的特困供养人员、孤儿、城乡低保对象、脱贫享受政策户、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、一级和二级残疾人，参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，按照相关规定予以资助，资助人员身份重叠的按照就高原则资助，不重复资助。
充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务。
完善经办机构内外部监督制约机制，加强培训和绩效考核。
第十三条城乡居民基本医疗保险基金支付范围包括住院统筹支付、门诊统筹支付、商业补充医疗保险支付。
完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。
参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗服务设施支付范围和标准的住院医疗费用，由统筹基金按以下标准支付。
鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。
城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进市（地）级统筹。
根据统筹地区内各县（市、区）的经济发展和医疗服务水平，加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。
（一）一个自然年度内多次住院的，第二次住院起付标准降低50%，第三次及三次以上住院起付标准为100元。
（二）国家谈判药物、纳入双通道管理的定点医疗机构支付待遇按照有关规定执行。
（三）因妊娠、生育或者终止妊娠住院发生的生育医疗费用比照普通住院待遇支付。
整合现有信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。
（四）跨年度住院的参保人员，入院和出院年度连续参保的，住院医疗费用合并计算，按照出院年度支付标准支付费用；
推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。
出院年度新参保的，按照新参保人员享受医疗保险待遇的条件和规定，只支付参保年度的住院医疗费用；
出院年度未参保的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度支付标准支付费用。
系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。
参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗服务设施支付范围和标准的门诊医疗费用，由统筹基金按以下标准支付。
通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
参保人员在市内二级及以下定点医药机构门诊就医的，不设起付线，按医疗费用的60%予以支付，最高支付限额每人每年100元。
完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。
未定级的乡镇卫生院、一体化管理的嘎查村卫生室参照一级医疗机构执行。
各级医保经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。
卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。
1.以下病种，一个自然年度内起付线为1000元，支付比例为50%，最高支付限额5000元。
患有“两病”患者备案后，先行享受高血压不设起付线，50%报销比例300元封顶；
整合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务，关系城乡居民切身利益，涉及面广、政策性强。
糖尿病不设起付线，50%报销比例600元封顶政策。
各地各有关部门要按照全面深化改革的战略布局要求，充分认识这项工作的重要意义，加强领导，精心组织，确保整合工作平稳有序推进。
“两病”达到封顶后，扣除慢病起付线，按照慢病报销政策享受待遇。
各省级医改领导小组要加强统筹协调，及时研究解决整合过程中的问题。
各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位。
各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。
综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。
各地人力资源社会保障、卫生计生部门要完善相关政策措施，加强城乡居民医保制度整合前后的衔接；
财政部门要完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作；
（7）慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、间质性肺炎、哮喘、肺纤维化；
保险监管部门要加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管；
（8）消化性溃疡、慢性传染性肝炎、非病毒性肝炎、肝硬化、慢性胃炎、慢性胆囊炎、溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎、未定型的结肠炎；
发展改革部门要将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划；
编制管理部门要在经办资源和管理体制整合工作中发挥职能作用；
（10）甲亢性心脏病、甲亢、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；
医改办要协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作。
要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，宣传各地经验亮点，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。
（14）顽固性皮肤病（银屑病、白癜风）、过敏性紫癜。
2.以下病种，一个自然年度内起付线1000元，支付比例50%，
耐多药结核病、骨髓增生异常综合症、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜（累及肾脏）、糖尿病伴有并发症、帕金森氏综合症、癫痫病、小儿脑瘫、重症肌无力、风心病、慢性肺原性心脏病、慢性心力衰竭、心梗术后、脑血管疾病（脑出血、脑血栓）及后遗症、类风湿性关节炎、干燥综合症、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、股骨头坏死、肾病综合症、慢性肾功能衰竭、先天性心脏病、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、慢性肾盂肾炎、骨坏死，其它年门诊费用在1万元以上的其它疾病。
参保人员患以下特殊疾病在定点医疗机构和门诊特殊用药定点零售药店发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，一个自然年度起付线600元，统筹基金支付比例90%。
恶性肿瘤（含白血病）、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、重性精神病（精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟缓）、血液透析、尿毒症期、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、血友病、布鲁氏杆菌病、儿童苯丙酮尿症、肺动脉高压。
（四）门诊紧急抢救费用和日间手术费用比照住院标准支付。
（五）将无第三方责任意外伤害纳入城乡居民基本医疗保险保障范围，按照基本医疗保险政策予以支付，鼓励引入第三方参与无责意外伤害经办服务。
儿童、在校在园学生无责意外伤害，在医保定点医疗机构发生的门诊医疗费用不设起付线，支付比例80%。
（六）门诊慢性病、特殊门诊慢性病定点医疗机构为基本医疗保险定点医疗机构，患两种或两种以上疾病的参保人员，待遇执行就高原则。
一个自然年度内，门诊最高支付限额与住院医疗费用最高支付限额共享。
第十六条下列医疗费用不纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围：
6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其它费用。
第十七条商业补充医疗保险按照自治区、市有关政策支付。
第十八条城乡居民基本医疗保险实行全区统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准。
第十九条医疗保障经办机构具体承办城乡居民基本医疗保险事务，医疗保障经办机构人员经费、基本运行费用和管理费用等，由同级财政按照国家规定予以保障。
第二十条城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，参保人员应在定点医疗机构就医、购药。
各级医疗保障经办机构要按照中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保人员就医的原则，合理确定定点医疗机构并签订医保协议，明确各自的责任、权利和义务。
第二十一条定点医疗机构应严格执行即时结算服务，医疗机构应当合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目目录，优先配备使用医保目录药品，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保障基金使用效率。
定点零售药店应当为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。
第二十二条参保人员应在开通直报的定点医疗机构即时结算，各级医保部门应进一步加大宣传力度，扩大直报范围，方便群众看病就医。
第二十三条各级医疗保障经办机构可将距离我市较近且经过备案的市外定点医疗机构按照我市定点医疗机构管理，并参照我市同级定点医疗机构支付政策予以支付，方便参保人员就医。
第二十四条各级医保、财政、税务、审计部门按照职责对城乡居民基本医疗保险政策执行情况和基金的收支、管理情况进行监督。
第二十五条各级医疗保障经办机构负责辖区内定点医疗机构日常监督管理，市级医疗保障经办机构监督指导各旗区医疗保障经办机构工作。
第二十六条医疗保障行政部门对违反基本医疗保险相关法律法规和规章的行为，依法依规进行处理。
参保人、定点医疗机构对处理结果有异议的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
起付线，指参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，先由个人承担一定数额的部分。
经办机构，指具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。
定点医疗机构，指自愿与医疗保障经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构和零售药店。
医保协议，指由医疗保障经办机构与医药机构经协商谈判签订的，用于规范服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议。
第二十八条本办法自2024年1月1日起施行，有效期五年。
本市其它有关城乡居民基本医疗保险管理的规定，凡与本办法规定不一致的，遵照本办法执行。