各地（市）行署（人民政府），自治区各委、办、厅、局：
《西藏自治区开展城乡居民大病保险工作实施方案》已经自治区人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。
大病保险试点以来，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率，有力缓解了因病致贫、因病返贫问题。
为加快推进大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底，让更多的人民群众受益，经国务院同意，现提出以下意见。
为进一步减轻大病患者看病就医负担，有效提高重特大疾病医疗保障水平，进一步完善我区城乡居民大病保险制度，建立健全多层次医疗保障体系，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）精神，结合我区实际，制定本实施方案。
在城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和农牧区医疗制度的基础上开展城乡居民大病保险（以下简称大病保险），到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。
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加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛的保障动能，形成保障合力。
强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。
按照保本微利、收支平衡的原则，合理控制商业保险机构盈利率，商业保险机构因承办大病保险出现超过协议约定的结余，向财政厅返还资金；
因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由财政厅和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险协议中载明。
大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。
强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。
坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。
结合我区经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、以往大病保险支付情况、大病保险保障水平等因素，做好资金测算，具体由人力资源社会保障厅、卫生计生委、财政厅共同协商，合理确定我区城镇居民大病保险和农牧民大病保险的筹资标准。
2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。
到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。
为提高资金使用效率，增强资金抗风险能力，实行自治区级统筹。
各地结合当地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，科学细致做好资金测算，合理确定大病保险的筹资标准。
由财政厅依据当年城镇居民参保人数和享受免费医疗政策农牧民人数，按年度筹资标准拨给具体承办的商业保险机构，并与商业保险机构签订成本利润率控制和风险调节协议。
从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。
城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；
结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。
城镇居民医保参保人员和享受我区免费医疗政策的农牧民。
完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。
大病保险的保障范围要与城镇居民医保、农牧区医疗制度相衔接。
大病保险原则上实行市（地）级统筹，鼓励省级统筹或全省（区、市）统一政策、统一组织实施，提高抗风险能力。
保障对象患大病发生高额医疗费用，现行城镇居民医保和农牧区医疗制度按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。
高额医疗费用以个人年度累计负担的合规医疗费用超过统计部门公布的上一年度城镇居民、农牧民年人均可支配收入作为主要测算依据。
合规医疗费用是指实际发生、符合诊疗规范、治疗必需、合理的医疗费用。
大病保险的保障对象为城乡居民基本医保参保人，保障范围与城乡居民基本医保相衔接。
由人力资源社会保障厅和卫生计生委分别研究制定全区城镇居民和农牧民大病保险具体报销范围，以及就医、结算管理等基本政策要求。
参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。
高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。
根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制，研究细化大病的科学界定标准，具体由地方政府根据实际情况确定。
我区大病保险起付线标准以统计部门公布的上一年度城镇居民、农牧民年人均可支配收入作为主要测算依据，由人力资源社会保障厅、卫生计生委会同财政厅结合我区实际确定。
合规医疗费用的具体范围由各省（区、市）和新疆生产建设兵团结合实际分别确定。
按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高，支付比例越高，原则上支付比例应达到50%以上，具体由人力资源社会保障厅、卫生计生委和财政厅根据当年筹资情况，合理制定支付比例。
2015年大病保险支付比例应达到50%以上，随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。
按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高。
保险年度内最高补偿限额根据当年筹资情况，综合考虑历年标准、资金承受能力等，经人力资源社会保障厅、卫生计生委会同财政厅共同研究确定。
鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性。
随着城乡居民收入变化情况，大病保险筹资能力、管理水平提高，实时调整起付线标准、支付比例和最高支付限额，切实有效减轻大病患者个人医疗费用负担。
强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。
鼓励有条件的地方探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度。
由人力资源社会保障厅、卫生计生委通过政府招标方式选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，采取谈判或政府明确承办机构的办法产生。
推动实现新型农村合作医疗重大疾病保障向大病保险平稳过渡。
商业保险机构必须达到国家规定的基本准入条件，要依法投标，承担经营风险。
建立大病信息通报制度，支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。
对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费。
大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医保支付情况，加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。
对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。
地方政府人力资源社会保障、卫生计生、财政、保险监管部门共同制定大病保险的筹资、支付范围、最低支付比例以及就医、结算管理等基本政策，并通过适当方式征求意见。
原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法。
对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费；
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招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。
招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理能力等内容。
符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。
人力资源社会保障厅、卫生计生委应与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务,合同期限原则上不低于3年。
招标人应当与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3年。
因违反合约或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。
因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。
各地要不断完善合同内容，探索制定全省（区、市）统一的合同范本。
（三）建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。
遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。
商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；
因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。
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商业保险机构要建立专业队伍，加强专业能力建设，提高管理服务效率，优化服务流程，为参保人提供更加高效便捷的服务。
商业保险机构要建立健全服务网络，加强专业队伍建设，提高服务能力和管理服务效率，优化服务流程，为我区城乡居民提供更加高效便捷的服务。
发挥商业保险机构全国网络优势，简化报销手续，推动异地医保即时结算。
鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。
相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障城乡居民权益。
人力资源社会保障厅、卫生计生委等部门作为城镇居民医保和农牧区医疗制度的主管部门和招标人，要建立对商业保险机构奖惩和风险防范机制，通过定期与不定期抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，强化基金管理，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管；
西藏保监局要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。
相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。
人力资源社会保障、卫生计生等部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。
保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。
开展城乡居民大病保险工作是深化医疗保障制度改革的重要举措，政策性强，涉及面广，地方各级人民政府要高度重视，切实加强领导，明确职责分工，落实部门责任，确保城乡居民大病保险工作全面实施。
财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。
强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助等制度间的衔接，各级人力资源社会保障、卫生计生、民政等部门要按照职责分工，加强沟通协调，完善现有政策，做好管理与经办服务等衔接。
政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。
人力资源社会保障厅、卫生计生委等部门要按照职责分工，抓紧制定各自的实施细则，细化工作要求，及时组织落实。
卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。
解决好实施过程中出现的新问题、新情况，工作推进过程中出现的重大问题或政策需要动态调整的及时向自治区人民政府报告。
商业保险机构要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革。
西藏自治区人民政府办公厅秘书处2016年10月26日印发
抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。
商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。
城乡居民基本医保经办机构承办大病保险的，在基金管理、经办服务、信息披露、社会监督等方面执行城乡居民基本医保现行规定。
各省（区、市）人民政府和新疆生产建设兵团、各市（地）人民政府要将全面实施大病保险工作列入重要议事日程，进一步健全政府领导、部门协调、社会参与的工作机制，抓紧制定实施方案，细化工作任务和责任部门，明确时间节点和工作要求，确保2015年底前全面推开。
人力资源社会保障、卫生计生部门要加强对各地实施大病保险的指导，密切跟踪工作进展，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善大病保险制度。
加强宣传解读，使群众广泛了解大病保险政策、科学理性对待疾病，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好社会氛围。