城乡居民大病保险的意见
城乡居民大病保险制度的实施意见
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
各市、县人民政府，省政府各部门、各直属机构：
城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。
为贯彻落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《安徽省人民政府关于印发安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》（皖政〔2015〕16号）精神，进一步扩大我省城乡居民大病保险（以下简称大病保险）工作成效，巩固我省大病保险制度建设成果，经省政府同意，现提出以下实施意见：
大病保险试点以来，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率，有力缓解了因病致贫、因病返贫问题。
为加快推进大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底，让更多的人民群众受益，经国务院同意，现提出以下意见。
深入贯彻党中央、国务院决策部署，落实省政府深入推进医改综合试点相关要求，坚持以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、统筹协调、政策联动、稳步推进、持续发展，充分发挥市场机制作用，加快发展商业健康保险，提高大病保险运行效率、服务水平和质量，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。
在实现城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）、新型农村合作医疗（以下简称新农合）大病保险制度全覆盖的基础上，逐步将参保职工纳入大病保险，扩大大病保险制度覆盖面；
建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。
逐步提高大病保险筹资水平，到2017年，大病保险保障水平有效提高，家庭灾难性医疗支出显著减少；
与其他医疗保障制度衔接紧密、保障有力，城乡居民医疗保障水平明显提高，承办服务水平显著提升，大病保险制度更加完善。
加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛的保障动能，形成保障合力。
强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。
大病保险保障对象为城乡居民基本医保参保人，保障范围与城乡居民基本医保相衔接。
继续实施城镇居民医保大病保险、新农合大病保险，逐步将参保职工纳入大病保险。
大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。
鼓励有条件的地方探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度，推动实现新农合重大疾病保障向大病保险平稳过渡。
强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。
逐步提高大病保险统筹层次，大病保险原则上实行市级统筹，探索实施省级统筹，统一政策、统一组织实施，提高大病保险基金抗风险能力。
坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。
各地应结合经济社会发展水平、大病患者医疗费用情况、医保筹资能力和支付水平等因素，科学测算大病保险筹资标准，建立动态调整的筹资机制。
2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。
现阶段大病保险人均筹资标准可提高到30元左右，具体标准根据各统筹地区大病发病率等情况精算后确定。
到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。
城乡居民基本医保基金有结余的地区，可利用历年结余筹集大病保险基金；
各地结合当地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，科学细致做好资金测算，合理确定大病保险的筹资标准。
从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。
城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；
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完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。
参保人员患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。
大病保险原则上实行市（地）级统筹，鼓励省级统筹或全省（区、市）统一政策、统一组织实施，提高抗风险能力。
大病保险起付线以统筹地区上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据，并根据城乡居民收入变化情况，实施动态调整机制。
大病保险的保障对象为城乡居民基本医保参保人，保障范围与城乡居民基本医保相衔接。
参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。
高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。
根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制，研究细化大病的科学界定标准，具体由地方政府根据实际情况确定。
合规医疗费用的具体范围由各省（区、市）和新疆生产建设兵团结合实际分别确定。
2015年大病保险支付比例应达到50%以上，随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。
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鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性。
逐步提高大病保险分段补偿比例，分段补偿比例最低不少于50%。
人力资源社会保障、卫生计生部门应合理确定合规医疗费用的具体范围，并与民政部门共同探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度保障的精准性。
强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。
2015年，全省大病保险支付比例应达到50%以上。
鼓励有条件的地方探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度。
推动实现新型农村合作医疗重大疾病保障向大病保险平稳过渡。
商业保险机构要建立专业队伍，加强专业服务能力建设，加大专业人才储备和培养力度，提升大病保险服务水平。
建立大病信息通报制度，支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。
大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医保支付情况，加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。
发挥商业保险机构网络优势，推动异地就医即时结算，简化报销手续，2017年实现大病保险省内异地即时结算。
对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。
鼓励保险机构利用网络、云计算、大数据、互联网等新技术，推进大病保险服务标准化建设，规范经营行为，保障信息安全。
鼓励商业保险机构针对职业病高发人群、地方病集聚区开展针对性健康教育和医疗干预，降低患病率。
地方政府人力资源社会保障、卫生计生、财政、保险监管部门共同制定大病保险的筹资、支付范围、最低支付比例以及就医、结算管理等基本政策，并通过适当方式征求意见。
原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法。
对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费；
坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。
招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。
符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。
招标人应当与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3年。
因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。
各地要不断完善合同内容，探索制定全省（区、市）统一的合同范本。
（三）建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。
遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。
商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；
因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。
规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。
商业保险机构要建立专业队伍，加强专业能力建设，提高管理服务效率，优化服务流程，为参保人提供更加高效便捷的服务。
发挥商业保险机构全国网络优势，简化报销手续，推动异地医保即时结算。
鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。
相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。
人力资源社会保障、卫生计生等部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。
保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。
财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。
政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。
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抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。
各地应授权承办大病保险的商业保险机构开展医疗费用管控。
商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。
承办大病保险的商业保险机构应设立收入账户和赔付支出账户，由财政部门按规定将大病保险费用划入承办机构的收入账户。
城乡居民基本医保经办机构承办大病保险的，在基金管理、经办服务、信息披露、社会监督等方面执行城乡居民基本医保现行规定。
商业保险机构须将大病保险业务与其他保险业务彻底分开，做到封闭运行、单独核算。
按照保本微利原则，各统筹地区在招标中标的商业保险机构中通过竞争性谈判等方式，遴选承办本地大病保险的商业保险机构。
各省（区、市）人民政府和新疆生产建设兵团、各市（地）人民政府要将全面实施大病保险工作列入重要议事日程，进一步健全政府领导、部门协调、社会参与的工作机制，抓紧制定实施方案，细化工作任务和责任部门，明确时间节点和工作要求，确保2015年底前全面推开。
在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由各统筹地区人民政府明确承办机构产生办法。
人力资源社会保障、卫生计生部门要加强对各地实施大病保险的指导，密切跟踪工作进展，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善大病保险制度。
合理确定商业保险机构盈利率，商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向基本医保基金返还资金。
加强宣传解读，使群众广泛了解大病保险政策、科学理性对待疾病，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好社会氛围。
建立大病保险风险分担机制，对因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由基本医保基金和商业保险机构分摊，分摊比例在合同中约定。
鼓励商业保险机构针对大病患者开发和提供新的健康保险产品，分解大病风险，拓展服务功能。
对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税、保险业务监管费。
按照相关规定，2015-2018年，试行免征保险保障基金。
鼓励各地将新农合“意外伤害”补偿业务交由承办本统筹地区大病保险的商业保险机构承办。
完善信息系统，加强大病保险与基本医保、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险、慈善救助等制度的衔接，力争实现“一站式”即时结报，发挥协同互补作用。
已开展商业保险机构经办基本医疗保险业务试点的统筹地区，城乡居民基本医疗保险管理中心要完善信息系统，做好协调工作，确保基本医疗保险业务与大病保险有效衔接。
省人力资源社会保障厅、省卫生计生委等部门要按照职责分工，细化具体实施意见，明确工作进度要求。
省财政厅、省发展改革委（省医改办）、安徽保监局等部门要加强督查指导，及时协调解决工作推进中出现的问题。
各地要将大病保险工作作为推进医改综合试点的重要工作，抓紧制定实施方案，细化工作要求，及时组织落实。
各地改革过程中出现的新情况、新问题要及时向省级相关部门报告。