为提高城乡居民基本医疗保险经办服务的科学化和专业化水平，保障城乡居民基本医保制度持续健康运行，根据《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号）和经国务院医改领导小组批复的《安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案》精神，经省政府同意，现就推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点工作提出如下指导意见：
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
按照管办分开、政事分开的要求，在已经实现城镇居民基本医保和新农合两项制度并轨运行的地区开展商业保险机构经办服务试点，开展政府购买服务，发挥市场机制作用，降低运行成本，提高管理效率和服务质量。
为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）、《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（国发〔2014〕29号）等有关文件要求，加快发展商业健康保险，经国务院同意，现提出以下意见：
通过强化商业保险机构对医疗机构诊疗行为和医疗费用的监督控制和评价，有效降低不合理的医疗费用支出，增强医保基金使用的科学性和合理性，探索建立起政府主导、市场运作、管办分开、适度竞争、管理科学、便民惠民的城乡居民基本医保经办管理新机制。
商业健康保险是由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险等。
从2015年7月1日起，在城乡居民基本医保已经并轨运行的统筹地区（名单附后），启动商业保险机构经办城乡居民基本医保业务试点，承办城乡居民大病保险和参与经办城乡居民基本医疗保险业务。
加快发展商业健康保险，有利于与基本医疗保险衔接互补、形成合力，夯实多层次医疗保障体系，满足人民群众多样化的健康保障需求；
试点期限到2017年12月31日，每年度评估一次。
有利于促进健康服务业发展，增加医疗卫生服务资源供给，推动健全医疗卫生服务体系；
有利于处理好政府和市场的关系，提升医疗保障服务效率和质量；
有利于创新医疗卫生治理体制，提升医疗卫生治理能力现代化水平；
剥离原城镇居民医保和新农合经办职能，设立城乡居民基本医疗保险管理中心，主要职责是：归集和管理城乡居民基本医疗保险基金并负责安全运行；
参与制定基本医保、大病保险管理规则，以及对经办机构的激励约束办法；
经主管部门授权，与经办的商业保险机构签订委托经办服务合同，明确双方的责任、权利和义务；
加快发展商业健康保险要以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，深入贯彻党的十八大和十八届三中全会精神，认真落实党中央、国务院决策部署，充分发挥市场机制作用和商业健康保险专业优势，扩大健康保险产品供给，丰富健康保险服务，使商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥“生力军”作用。
到2020年，基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业。
由省财政厅牵头，会同省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省发展改革委、安徽保监局招标选择若干家商业保险机构，各试点统筹地区通过谈判，从中标的商业保险机构中自主选择一家参与经办本地城乡居民基本医保业务。
实现商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加，商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高。
商业保险机构（经办机构）的职责是：坚持非营利性原则，办理城乡居民基本医保业务；
把提升人民群众健康素质和保障水平作为发展商业健康保险的根本出发点、落脚点，充分发挥商业健康保险在满足多样化健康保障和服务方面的功能，建设符合国情、结构合理、高效运行的多层次医疗保障体系。
每季度公布医保基金收支情况，开展医保基金精算，接受医保中心和公众的监督；
强化政府的制度建设、政策规划和市场监管等职责，通过财税、产业等政策引导，发挥市场在资源配置中的决定性作用，鼓励商业保险机构不断增加健康保障供给，提高服务质量和效率。
受医保中心委托，代收个人基本医保缴费，确保全民覆盖。
深化商业健康保险体制机制改革，运用现代科技，创新管理服务，拓宽服务领域，延长服务链条，推进健康保险同医疗服务、健康管理与促进等相关产业融合发展。
试点地区要综合考虑医保基金规模、参保人数、服务内容等因素，科学确定商业保险机构经办基本医保费用标准，并建立与人力成本、物价等因素挂钩的动态调整机制。
试点期间，商业保险机构经科学测算后提出经办费用合理报价，地方政府通过竞争性谈判等方式，合理确定经办费用标准，由同级财政按规定在现有预算中统筹安排，原则上不高于原经办服务成本。
由省卫生计生委、省人力资源社会保障厅分别牵头，会同省医改办、安徽保监局、省财政厅等部门，制定委托经办服务的相关规则和合同范本。
鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医保之外的需求。
鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。
试点地区基本医疗保险管理中心负责建立以服务水平和参保群众满意度为核心的考核评价制度，定期对商业保险机构履行合同、经办服务等情况开展考核，考核结果与支付给商业保险机构的经办费用挂钩。
支持商业保险机构针对不同的市场设计不同的健康保险产品。
商业保险机构应依据诊疗规范和临床路径等标准和规定，依法科学有效监督医疗行为，加强费用审核和控制。
根据多元化医疗服务需求，探索开发针对特需医疗、药品、医疗器械和检查检验服务的健康保险产品。
医疗卫生机构要自觉接受监督，配合商业保险机构开展诊疗行为、医疗费用审核等。
经有效管控、审核减少支付的医疗费用，按照合同约定奖励商业保险机构。
发展失能收入损失保险，补偿在职人员因疾病或意外伤害导致的收入损失。
适应人口老龄化、家庭结构变化、慢性病治疗等需求，大力开展长期护理保险制度试点，加快发展多种形式的长期商业护理保险。
商业保险机构要根据经办基本医疗保险的管理和服务要求，完善组织架构，健全规章制度，加强专业人才队伍建设，提高从业人员专业能力和职业素养；
开发中医药养生保健、治未病保险产品，满足社会对中医药服务多元化、多层次的需求。
发挥统一法人管理和机构网络优势，运用现代技术手段，独立经办服务，为参保群众提供全方位、高质量的医疗保险服务。
积极开发满足老年人保障需求的健康养老产品，实现医疗、护理、康复、养老等保障与服务的有机结合。
鼓励开设残疾人康复、托养、照料和心智障碍者家庭财产信托等商业保险。
支持商业保险机构与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。
完善升级已有的基本医保信息系统，引导商业保险机构开发功能完善、安全高效、相对独立的医疗保险信息系统，运用大数据、互联网等现代信息技术，提高人口健康数据分析能力和业务智能处理水平。
加快发展医疗责任保险、医疗意外保险，探索发展多种形式的医疗执业保险，分担医疗执业风险，促进化解医疗纠纷，保障医患双方合法权益，推动建立平等和谐医患关系。
加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。
支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险，医师个人购买的医疗执业保险适用于任一执业地点。
鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。
各部门按照职责分工加强对商业保险机构的监督检查，省卫生计生委、省人力资源社会保障厅负责监督医保政策执行情况，省财政厅负责监督医保基金安全运行，安徽保监局负责监管商业保险机构经营行为，依法及时处理有关违法违规行为。
促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展，在商业健康保险的费用支付比例等方面给予倾斜支持，加快形成战略性新兴产业。
各试点地区要将试点工作纳入地方政府年度重点工作和目标管理考核体系，抓紧制定实施方案和配套政策措施，细化工作目标和任务，明确时间进度和要求，抓紧组织实施。
探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制，帮助企业解决融资难题，化解投融资和技术创新风险。
省医改领导小组定期对试点工作进展、政策落实和实施效果开展督查指导，及时协调解决试点工作中出现的问题，不断完善政策措施。
试点地区要及时将年度总结评估报告报送省医改领导小组和相关部门。
（一）全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险。
认真总结试点经验，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，在全国推行城乡居民大病保险制度。
遵循收支平衡、保本微利的原则，全面推进商业保险机构受托承办城乡居民大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
规范商业保险机构承办服务，规范招投标流程和保险合同，明确结余率和盈利率控制标准，与基本医保和医疗救助相衔接，提供“一站式”服务。
并轨到城镇居民医保的统筹地区：合肥市（不含辖县）、芜湖市（不含辖县）、马鞍山市（不含辖县）、铜陵市（含铜陵县）
逐步提高城乡居民大病保险统筹层次，建立健全独立核算、医疗费用控制等管理办法，增强抗风险能力。
并轨到新农合的统筹地区：肥东县、肥西县、长丰县、庐江县、巢湖市、濉溪县、繁昌县、谯城区、涡阳县、颍上县、临泉县、阜南县、太和县、芜湖县、南陵县、青阳县、石台县、东至县
（二）稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。
加大政府购买服务力度，按照管办分开、政事分开要求，引入竞争机制，通过招标等方式，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，降低运行成本，提升管理效率和服务质量。
规范经办服务协议，建立激励和约束相结合的评价机制。
要综合考虑基金规模、参保人数、服务内容等因素，科学确定商业保险机构经办基本医保费用标准，并建立与人力成本、物价涨跌等因素相挂钩的动态调整机制。
鼓励各类医疗机构与商业保险机构合作，成为商业保险机构定点医疗机构。
利用商业健康保险公司的专业知识，发挥其第三方购买者的作用，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾问题。
发挥商业健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的正向激励作用，有效降低不合理的医疗费用支出。
在开展城乡居民大病保险和各类医疗保险经办服务的地区，强化商业保险机构对定点医疗机构医疗费用的监督控制和评价，增强医保基金使用的科学性和合理性。
完善健康保险单独核算、精算、风险管理、核保、理赔和数据管理等制度。
商业保险机构要建立独立的收入账户和赔付支出账户，加强独立核算，确保资金安全。
加强行业服务评价体系建设，规范健康保险服务标准，尽快建立以保障水平和参保群众满意度为核心的考核评价制度，建立健全商业保险机构诚信记录制度，加强信用体系建设。
商业保险机构要加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设，强化从业人员职业教育，持续提升专业能力。
根据经办基本医疗保险和承办城乡居民大病保险的管理和服务要求，按照长期健康保险的经营标准，完善组织架构，健全规章制度，加强人员配备，提升专业经营和服务水平。
商业保险机构要精心做好参保群众就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，提供即时结算服务，简化理赔手续，确保参保群众及时、方便享受医疗保障待遇。
发挥统一法人管理和机构网络优势，开展异地转诊、就医结算服务。
通过电话、网络等多种方式，提供全方位的咨询、查询和投诉服务。
运用现代技术手段，发挥远程医疗和健康服务平台优势，共享优质医疗资源，不断创新和丰富健康服务方式。
鼓励商业保险机构参与人口健康数据应用业务平台建设。
支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。
政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。
支持商业保险机构开发功能完整、安全高效、相对独立的全国性或区域性健康保险信息系统，运用大数据、互联网等现代信息技术，提高人口健康数据分析应用能力和业务智能处理水平。
完善多部门监管合作机制，按照职责分工加强对商业保险机构的监督检查，依法及时处理处罚有关违法违规行为，确保有序竞争。
保险监管机构要不断健全商业健康保险经营管理法规制度，完善专业监管体系。
加大商业健康保险监督检查力度，强化销售、承保、理赔和服务等环节的监管，严肃查处销售误导、非理性竞争等行为，规范商业健康保险市场秩序。
完善城乡居民大病保险和各类医疗保障经办业务市场准入退出、招投标、理赔服务等制度。
商业保险机构要主动接受和配合政府有关职能部门的监督。
加大对泄露参保人员隐私、基金数据等违法违规行为的处罚力度，情节严重的取消经办资格，在全国范围内通报。
涉嫌构成犯罪、依法需要追究刑事责任的，移送司法机关查处。
各地区、各有关部门要提高认识，统筹谋划，将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署，在国务院和地方各级深化医药卫生体制改革领导小组的统筹协调下，加强沟通和配合，完善政策，创新机制，协调解决商业健康保险发展中的重大问题。
各省（区、市）人民政府要结合实际制定具体实施意见，促进本地区商业健康保险服务业持续健康发展。
发挥商业健康保险资金长期投资优势，鼓励商业保险机构遵循依法、稳健、安全原则，以出资新建等方式新办医疗、社区养老、健康体检等服务机构，承接商业保险有关服务。
各地区要统筹健康服务业发展需要，加强对具有社会公益性的商业健康保险用地保障工作。
借鉴国外经验并结合我国国情，完善健康保险有关税收政策。
落实和完善企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税政策。
坚持市场配置资源，鼓励健康服务产业资本、外资健康保险公司等社会资本投资设立专业健康保险公司，支持各种类型的专业健康保险机构发展。
大力普及商业健康保险知识，增强人民群众的健康保险意识。
以商业健康保险满足人民群众非基本医疗卫生服务需求为重点，加大宣传力度，积极推广成功经验。
完善商业健康保险信息公开渠道和机制，建立社会多方参与的监督制度，自觉接受社会监督。
加强行业自律，倡导公平竞争与合作，共同营造发展商业健康保险的良好氛围。