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为提高城乡居民基本医疗保险经办服务的科学化和专业化水平，保障城乡居民基本医保制度持续健康运行，根据《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号）和经国务院医改领导小组批复的《安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案》精神，经省政府同意，现就推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点工作提出如下指导意见：
开展商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）业务试点，是深化医药卫生体制综合改革的重要任务。
自2015年试点工作开展以来，试点地区城乡居民医保基金不合理支出明显减少，医保报销流程有效简化，但还存在着试点地区进展不平衡、试点工作进度落后于时间要求进度、试点先行先试示范引领作用没有充分发挥等问题。
按照管办分开、政事分开的要求，在已经实现城镇居民基本医保和新农合两项制度并轨运行的地区开展商业保险机构经办服务试点，开展政府购买服务，发挥市场机制作用，降低运行成本，提高管理效率和服务质量。
为深入贯彻落实《安徽省人民政府办公厅关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》（皖政办〔2015〕24号），进一步巩固完善试点工作，经省政府同意，现就有关事项通知如下：
通过强化商业保险机构对医疗机构诊疗行为和医疗费用的监督控制和评价，有效降低不合理的医疗费用支出，增强医保基金使用的科学性和合理性，探索建立起政府主导、市场运作、管办分开、适度竞争、管理科学、便民惠民的城乡居民基本医保经办管理新机制。
商业保险机构经办城乡居民医保业务试点期限延长至2019年12月31日，2017年12月31日后，现行试点政策继续执行。
从2015年7月1日起，在城乡居民基本医保已经并轨运行的统筹地区（名单附后），启动商业保险机构经办城乡居民基本医保业务试点，承办城乡居民大病保险和参与经办城乡居民基本医疗保险业务。
已开展试点的地区，合同期满后可与商业保险经办机构协商续签；
试点期限到2017年12月31日，每年度评估一次。
已与商业保险机构签署经办协议但尚未实现业务交接的地区，应支持配合商业保险机构，全面移交城乡居民医保和大病保险业务，实现经办服务平稳过渡；
尚未与商业保险机构签署经办协议的地区，要于2017年12月31日前全面启动试点工作。
剥离原城镇居民医保和新农合经办职能，设立城乡居民基本医疗保险管理中心，主要职责是：归集和管理城乡居民基本医疗保险基金并负责安全运行；
支持和鼓励医保管理体制改革试点市开展商业保险机构经办城乡居民医保业务和大病保险业务试点，经办的商业保险机构可由其自主选择。
参与制定基本医保、大病保险管理规则，以及对经办机构的激励约束办法；
鼓励全省其他地区引入商业保险机构经办城乡居民医保业务和大病保险业务。
经主管部门授权，与经办的商业保险机构签订委托经办服务合同，明确双方的责任、权利和义务；
鼓励和支持试点地区将疾病应急救治、医疗救助、健康脱贫等政策性医保业务交由商业保险机构经办。
鼓励商业保险机构开发提供与医保政策相衔接的各类商业健康保险产品。
由省财政厅牵头，会同省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省发展改革委、安徽保监局招标选择若干家商业保险机构，各试点统筹地区通过谈判，从中标的商业保险机构中自主选择一家参与经办本地城乡居民基本医保业务。
试点地区要严格按照管办分开、政事分开的要求，推进医保经办业务和监管分离，支持商业保险机构组建专业经办团队独立运行，改变目前部分试点地区采取的人事派遣模式，实行真正独立的委托经办模式，提升医保经办机构法人化和专业化水平，建立政府主导、市场运作、管办分开、适度竞争、管理科学、便民惠民的城乡居民基本医保经办管理新机制。
商业保险机构（经办机构）的职责是：坚持非营利性原则，办理城乡居民基本医保业务；
试点地区应指导商业保险机构制定完善服务标准，公布业务流程、服务承诺和咨询投诉方式等信息，接受社会监督。
商业保险机构要本着便民、高效的原则，合理设立经办服务网点，配备专业服务队伍，提高专业化经办服务能力。
每季度公布医保基金收支情况，开展医保基金精算，接受医保中心和公众的监督；
试点地区医改、人力资源社会保障、卫生计生、民政、扶贫等部门负责支持商业保险机构与已有的城乡居民医保、医疗机构、医疗救助、扶贫等信息系统进行必要的信息交换和数据共享。
受医保中心委托，代收个人基本医保缴费，确保全民覆盖。
保险监管部门指导商业保险机构引入和运用医保智能审核系统，对医疗机构诊疗行为进行全流程智能化监控，提高审核稽查水平。
探索建立统一的省级医疗保障信息平台，实现省内异地就医联网即时结算，逐步实现全国异地就医联网即时结算，有效提高人口健康数据分析能力和业务智能化处理水平。
试点地区要综合考虑医保基金规模、参保人数、服务内容等因素，科学确定商业保险机构经办基本医保费用标准，并建立与人力成本、物价等因素挂钩的动态调整机制。
试点期间，商业保险机构经科学测算后提出经办费用合理报价，地方政府通过竞争性谈判等方式，合理确定经办费用标准，由同级财政按规定在现有预算中统筹安排，原则上不高于原经办服务成本。
试点地区医改、卫生计生、人力资源社会保障等部门应通过授权或联合工作模式，充分发挥商业保险机构在精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势，采取医疗巡查、驻院监督、病案评估及优化支付方式等措施，依法科学有效监督医疗行为。
医疗卫生机构要自觉接受监督，配合商业保险机构开展规范诊疗行为、降低不合理医疗费用等工作。
由省卫生计生委、省人力资源社会保障厅分别牵头，会同省医改办、安徽保监局、省财政厅等部门，制定委托经办服务的相关规则和合同范本。
商业保险机构要发挥自身优势，主动开展跨统筹地区、跨省（区、市）的异地医疗核查工作，有效防范和排查恶意骗保等行为。
试点地区基本医疗保险管理中心负责建立以服务水平和参保群众满意度为核心的考核评价制度，定期对商业保险机构履行合同、经办服务等情况开展考核，考核结果与支付给商业保险机构的经办费用挂钩。
省医改办、省医保办牵头建立第三方评估机制，每年度对试点地区经办工作进展、政策落实和实施效果进行评价，评估结果作为医改考核和商业保险机构经办资格管理的依据。
商业保险机构应依据诊疗规范和临床路径等标准和规定，依法科学有效监督医疗行为，加强费用审核和控制。
因商业保险机构原因，经第三方评估连续两年确认不具有相应经办服务能力的，不得列入政府招标采购名单。
医疗卫生机构要自觉接受监督，配合商业保险机构开展诊疗行为、医疗费用审核等。
经办期间因商业保险机构原因无法继续经办的，由试点地区政府商保险监管部门，及时指定其他保险机构代管，原经办保险机构在1—3年内不得列入政府招标采购名单。
经有效管控、审核减少支付的医疗费用，按照合同约定奖励商业保险机构。
对商业保险机构招投标过程中违法违规、侵占挪用医保基金、引发负面舆情或形成群体性事件等行为，要严肃追究有关人员责任，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。
商业保险机构要根据经办基本医疗保险的管理和服务要求，完善组织架构，健全规章制度，加强专业人才队伍建设，提高从业人员专业能力和职业素养；
试点地区要将试点工作纳入政府年度重点工作和目标管理绩效考核体系，并制定相应的激励机制，对打击虚假发票报销、挂床住院以及伪造医疗病例等恶意骗取医保基金行为成效突出的商业保险机构予以奖励。
发挥统一法人管理和机构网络优势，运用现代技术手段，独立经办服务，为参保群众提供全方位、高质量的医疗保险服务。
各级医改领导小组要统筹协调，及时研究解决试点工作中出现的问题。
省医改办、省医保办加强指导协调和跟踪问效，省卫生计生委、省人力资源社会保障厅要强化医保政策执行情况的监督，省财政厅要强化医保基金安全运行的监督，安徽保监局要强化对商业保险机构经办行为监管，依法及时处理有关违法违规行为。
支持商业保险机构与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。
各级医改、卫生计生、人力资源社会保障、财政等部门和商业保险经办机构要按照职责分工，密切协作，合力推进试点工作。
完善升级已有的基本医保信息系统，引导商业保险机构开发功能完善、安全高效、相对独立的医疗保险信息系统，运用大数据、互联网等现代信息技术，提高人口健康数据分析能力和业务智能处理水平。
加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。
各部门按照职责分工加强对商业保险机构的监督检查，省卫生计生委、省人力资源社会保障厅负责监督医保政策执行情况，省财政厅负责监督医保基金安全运行，安徽保监局负责监管商业保险机构经营行为，依法及时处理有关违法违规行为。
各试点地区要将试点工作纳入地方政府年度重点工作和目标管理考核体系，抓紧制定实施方案和配套政策措施，细化工作目标和任务，明确时间进度和要求，抓紧组织实施。
省医改领导小组定期对试点工作进展、政策落实和实施效果开展督查指导，及时协调解决试点工作中出现的问题，不断完善政策措施。
试点地区要及时将年度总结评估报告报送省医改领导小组和相关部门。
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并轨到城镇居民医保的统筹地区：合肥市（不含辖县）、芜湖市（不含辖县）、马鞍山市（不含辖县）、铜陵市（含铜陵县）
并轨到新农合的统筹地区：肥东县、肥西县、长丰县、庐江县、巢湖市、濉溪县、繁昌县、谯城区、涡阳县、颍上县、临泉县、阜南县、太和县、芜湖县、南陵县、青阳县、石台县、东至县