青岛市人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见

各区、市人民政府，青岛西海岸新区管委，市政府各部门，市直各单位： 为切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫风险，筑牢民生保障底线，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《山东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鲁政办发〔2022〕12号）要求，经市政府同意，结合我市实际，提出以下实施意见。 一、总体要求 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，发挥基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称“三重制度”）综合保障作用。巩固医疗保险和医疗救助制度全市统筹管理，完善救助范围、救助标准、经办服务、信息系统“四统一”。坚持系统集成，协同发展，促进三重制度综合保障与慈善救助、商业医疗保险等有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活、致贫返贫。 二、明确医疗救助对象范围和参保资助标准 （一）明确救助范围。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难居民和困难职工（以下简称“困难人员”），按照救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象包括：特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，以及未纳入以上救助对象范围、但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称“因病致贫重病患者”）。社会散居孤儿、重点困境儿童参照特困人员标准享受三重制度保障。具有上述多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。（市医保局牵头，市民政局、市财政局、市乡村振兴局配合） （二）加强参保资助。困难人员依法参加我市城乡居民和城镇职工基本医疗保险，按规定享受三重制度保障权益。对救助对象参加城乡居民基本医保的个人缴费部分实行分类资助，其中对特困人员（含社会散居孤儿、重点困境儿童，下同）、低保对象，给予全额资助；对返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，按照其个人缴纳居民基本医保费的50%给予资助。事实无人抚养儿童继续按照《关于做好政府资助人员居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》（鲁税发〔2020〕53号）给予全额资助。（市医保局牵头，市民政局、市财政局、市乡村振兴局、市税务局配合） 三、发挥基本医保和大病保险基础保障功能 （三)完善基本医疗保险制度。巩固我市住院待遇保障水平。完善职工和居民门诊医疗费统筹保障制度，加强对常见病、多发病的门诊医疗费保障工作，并根据医保基金支撑能力，适度提高支付限额。在执行全省统一门诊慢特病病种目录和认定标准的基础上，完善我市其他慢特病的门诊保障，着力减轻救助对象门诊慢特病医疗费用负担。（市医保局牵头，市财政局配合） （四）增强大病保险减负功能。特困人员、低保对象、返贫致贫人口中的参保居民和职工，大病保险年度起付线分别较普通参保居民和职工降低50%，报销比例提高5个百分点，取消大病保险年度最高支付限额。上述人员使用山东省大病保险谈判药品的，取消其起付线。（市医保局牵头，市财政局配合） 四、强化医疗救助制度的托底保障作用 （五）明确医疗救助保障范围。按照“先保险后救助”的原则，救助对象需参加我市基本医保后享受医疗救助，救助范围应符合社会医疗保险支付范围。救助对象在定点医药机构发生的住院费用、门诊慢特病费用、普通门诊统筹费用、长期护理保险费用，经社会医疗保险支付后的个人自负部分，分类分层予以救助。（市医保局牵头，市财政局配合） （六）明确医疗救助方式及标准。 1.住院和门诊慢特病救助。特困人员给予全额救助；低保对象、返贫致贫人口按90%比例给予救助，年度救助限额为15万元；低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象起付线3000元、按80%比例给予救助，年度救助限额为15万元。（市医保局牵头，市财政局配合） 2.普通门诊医疗费救助。特困人员给予全额救助，低保对象、返贫致贫人口按90%比例给予救助，低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象按80%比例给予救助。年度救助限额为640元。（市医保局牵头，市财政局配合） 3.长期护理费用救助。特困人员给予全额救助，低保对象、返贫致贫人口按90%比例给予救助，低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象按80%比例给予救助。年度救助限额为5000元。（市医保局牵头，市财政局配合） 4.再救助。经三重制度保障后，低保对象、返贫致贫人口住院和门诊慢特病政策范围内个人负担超过5000元以上部分，按照70%比例给予再救助，年度限额2万元；低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象住院和门诊慢特病政策范围内个人负担超过10000元以上部分，按照70%比例给予再救助，年度限额2万元。（市医保局牵头，市财政局配合） 5.因病致贫重病患者依申请救助制度。根据省统一制定的认定办法，对因病致贫重病患者依申请实施医疗救助。对经认定符合因病致贫重病患者医疗救助待遇条件的，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担超过1.3万元以上的部分，按80%比例给予救助，年度限额为15万元。个人负担费用可追溯至自申请之月前12个月，一次身份认定享受一个医疗年度救助待遇和救助限额，一个年度内不得重复申请。（市民政局、市医保局牵头，市财政局、市乡村振兴局配合） 五、优化救助流程和经办服务 （七）优化救助申请审核程序。加强部门协同，做好信息推送共享工作，将认定后人员及时纳入医疗救助范围，精准落实待遇，并做好信息反馈。提高信息共享效率，以困难人员信息共享当月1日作为享受救助待遇的起始时间，以困难人员身份终止当月月底作为救助待遇终止时间。下一步，探索将身份认定之日到终止之日作为救助待遇享受时间，实现救助待遇无缝衔接。（市民政局、市医保局、市乡村振兴局按职责分工负责） （八）强化高额医疗费用支出预警监测。实施医疗救助对象信息动态管理，根据山东省一体化大数据平台推送下发的预警监测人员信息，加强部门间信息共享、核查比对、预警信息推送，协同做好风险研判和处置。将符合条件的困难居民和职工及时纳入救助范围，确保应助尽助。（市民政局、市医保局、市乡村振兴局按职责分工负责） （九）实行一体化经办服务。制定医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务；做好“一站式”服务、“一窗口”办理，提高服务便利性。采取灵活多样的参保缴费方式，确保救助人员应保尽保；救助对象异地就医备案、就医结算，省域内异地就医的，报销比例与本地一致。加强医疗费用监控和医保基金使用的稽查审核，严厉打击欺诈骗保等行为，确保基金安全高效，维护群众合法权益。（市医保局牵头，市民政局、市乡村振兴局、市税务局配合） （十）提高综合服务管理水平。加强对救助对象就医行为的引导，救助对象因病住院治疗时，应优先选择政府举办的医疗机构，住院押金予以减免；因急诊、特殊疾病等原因，无法在政府举办的医疗机构收治住院的，可到其他定点医疗机构住院治疗，相关费用纳入救助范围。因特殊原因救助对象无法完成结算的，定点医疗机构可向医保部门提出申请，符合条件的相关费用由医保基金支付。强化定点医疗机构费用管控主体责任，对救助对象应优先选择使用基本医保目录内药品、医用耗材和医疗服务项目，确需使用超目录范围的，应履行患者知情同意制度。将救助对象医保目录外费用占比纳入定点医疗机构协议考核管理。（市卫生健康委、市医保局分工负责） 六、建立多方参与的救助保障机制 （十一）发展壮大慈善救助。动员社会力量，拓展筹资渠道，依托慈善和社会捐助等筹集资金，形成政府救助与慈善救助的有效衔接。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展。探索建立罕见病用药保障机制，统筹医疗保障、社会救助、慈善帮扶、商业医疗保险等资源，实施综合保障。（市民政局、市医保局、市乡村振兴局，青岛银保监局按职责分工负责） （十二）鼓励发展医疗互助和商业医疗保险。组织开展职工医疗互助，对困难职工罹患重大疾病给予帮扶。支持发展商业医疗保险，引导商业保险机构探索实施与基本医保、大病保险相衔接的商业医疗保险产品创新，鼓励将医疗新技术、创新药及新型医用耗材纳入保障范围；鼓励商业保险机构在产品定价、赔付条件、保障范围、赔付政策等方面对困难群众适当倾斜。引导多渠道筹集资金为困难居民和职工购买定制型商业医疗保险。（市总工会、市民政局、市医保局、市乡村振兴局，青岛银保监局按职责分工负责） 七、强化组织保障 （一）强化组织领导。建立健全党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，共同做好医疗救助与社会医疗保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接。加强基层医疗保障队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，健全市、区（市）、镇（街道）、村（社区）医保服务网络，积极引入社会力量参与医疗救助经办服务。大力推行医保经办服务事项网办、掌办等便民服务措施，实现医保服务“小事不出村、大事不出镇”，切实增强困难群众的获得感、幸福感、安全感。 （二）加强部门协同。医保部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好三重制度综合保障。民政部门要做好特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员认定，会同有关部门做好因病致贫重病患者认定，及时共享信息，支持慈善救助发展。财政部门要做好资金支持保障。卫生健康部门要强化对医疗机构行业管理，规范诊疗路径和诊疗行为，促进分级诊疗。税务部门要提供灵活多样的缴费模式，做好基本医保保费征缴相关工作。乡村振兴部门要做好返贫致贫人口、防止返贫监测帮扶对象的监测和身份认定，加强信息共享。工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。青岛银保监局要加强对商业保险机构的行业监管，规范商业医疗保险发展。 （三）加强基金预算管理。各区（市）政府是实施困难居民医疗救助制度的责任主体，要根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况，足额安排本级财政医疗救助资金，并纳入年度预算。市财政统筹一般公共预算和福彩公益金对各区（市）给予适当补助；拓宽筹资渠道，做大医疗救助基金池子；加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。 本通知自2023年1月1日起施行，2020年12月30日印发的《关于进一步完善困难居民医疗救助制度有关事宜的通知》（青政办发〔2020〕24号）同时废止。原执行政策中与本通知不一致的，以本通知为准。 青岛市人民政府办公厅 2022年10月21日