根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）、《绵阳市重特大疾病医疗保险和救助制度实施意见》（绵办规〔2022〕6号）、《关于加强低收入人口动态监测做好分层分类社会救助工作的通知》（绵民发〔2024〕18号）等精神，在“基本医保、大病保险、医疗救助”三重制度保障基础上，增加“医疗补助”和“就业帮扶”措施，构建“3+2”五重常态化医疗保障制度，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，特制定本办法。
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
（二）户籍虽不在仙海区，但在仙海区参加城镇职工医疗保险、大额医疗保险一年以上的企业在职职工。
为积极应对人口老龄化、就业形式多样化，适应人口流动和参保需求变化，持续巩固拓展全民参保成果，夯实基本医疗保险制度根基，经国务院同意，现就健全基本医疗保险参保长效机制提出以下意见。
坚持“政府主导、分类保障、重点救助”原则，重点解决困难群体及大额医疗支出家庭的医疗负担问题。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，完整准确全面贯彻新发展理念，加快构建新发展格局，着力推动高质量发展，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施全民参保计划，强化部门联动，加快补齐短板，分类精准施策，优化参保结构，提高参保质量，维护群众依法参保权益，在高质量发展中增进民生福祉，切实解决好群众看病就医的后顾之忧。
落实公民依法参加基本医保的权利和义务，引导公民增强自身健康第一责任人意识和主动参保意识，推动用人单位依法履行缴费义务，压实各级政府及部门责任，形成政府主导、部门协同、基层动员、单位履责、个人尽责的共建共治共享格局。
未参加城镇职工基本医疗保险的以下特殊群体由医疗救助基金和区财政资助参加城乡居民基本医疗保险，保费由相关部门按标准代缴。
规范统一参保管理服务，完善激励约束、分类资助参保等措施，有效调动基层积极性，健全参保长效机制，形成良好参保局面。
从参保登记、申报缴费、管理服务、动员宣传、绩效考核、待遇保障等多方面采取综合性举措，持续深化改革，提升医保服务便捷性、可及性和定点医药机构服务规范性，不断提高参保群众满意度和获得感。
进一步放开放宽在常住地、就业地参加基本医保的户籍限制。
特大城市、超大城市要切实落实持居住证参保政策，推动外地户籍中小学生、学龄前儿童在常住地参加居民医保。
超大城市要取消灵活就业人员、农民工、新就业形态人员在就业地参加基本医保的户籍限制，做好在就业地参加职工医保工作。
鼓励大学生在学籍地参加居民医保，落实参保相关政策，抓好大学生参加居民医保扩面工作。
推进居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，保持财政补助和个人缴费合理的比例结构。
对特困人员、最低生活保障对象、符合条件的防止返贫监测对象等困难群众参保按有关规定给予分类资助。
落实从失业保险基金中支付领取失业保险金人员的职工医保（含生育保险）费政策，并确保与参保职工同等享受医疗保险、生育保险待遇。
支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属参加居民医保的个人缴费及已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。
适应就业形式多样化，研究完善灵活就业人员参保缴费方式。
优抚对象指：仙海区户籍，并在仙海行政区域内享受定期抚恤补助的在乡复员军人、参战退役军人、参试退役军人、带病回乡退役军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属和残疾军人退役人员8类人员。
重点特扶对象指：计划生育家庭特别扶助对象，即仙海区户籍中独生子女死亡或伤残后未再生育或收养子女的家庭的夫妻。
在巩固住院待遇水平基础上，可根据经济社会发展水平和医保基金承受能力，稳步提升基本医保门诊保障水平。
其他困难群体指：卫健部门认定的需要救助的特定困难群体。
有条件的地区可将居民医保年度新增筹资的一定比例用于加强门诊保障，并向基层医疗机构倾斜，引导群众在基层就医。
建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。
自2025年起，对断保人员再参保的，可降低大病保险最高支付限额；
区财政对自愿参加“惠绵保”补充医疗保险的低收入人口、重度残疾人、严重精神障碍患者、重点特扶对象及其他困难人员，按缴费标准50%给予资助；
对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可适当提高大病保险最高支付限额。
鼓励单位为职工参加四川省职工保障互助会等五个保障计划。
对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。
连续参保激励和零报销激励，原则上每次提高限额均不低于1000元，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。
参加基本医疗保险，因病、意外事故等产生大额医疗费，可能导致家庭生活困难的城乡居民或企业职工，在一个自然年度内因门诊、住院等治疗，并经医疗保险报销后，个人自付费用超过1万元的，给予一般医疗补助。
居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。
符合基本医疗保险、大病医疗保险报销范围，且经医疗保险报销、医疗基金救助、补充医疗保险（惠绵保）报销后的个人自付费用，包括起付线内和限额以上部分。
具体政策标准由各省份根据医保基金承受能力等实际情况确定。
自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；
其中，未连续参保的，每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。
该标准为我市上一年度城乡居民可支配收入的50%，为因病致贫监测标准、城乡居民大病保险起付线额度，本办法按四舍五入取整数到百元）以内按10%比例补助；
在册在管肇事肇祸严重精神障碍患者因精神疾病在指定医疗机构住院治疗的，个人自付部分据实报销，不设起付线和封顶线。
国家医保局建立全民参保数据库，实现“一人一档”管理，定期将未参保人员信息推送至省级医保部门。
在册在管严重精神障碍患者因精神疾病在指定医疗机构门诊治疗，个人自付部分据实报销，不设起付线和封顶线；
省级医保部门要及时掌握本地区常住人口、户籍人口、参保人员、未参保人员等信息，定期更新全民参保数据库。
因精神疾病住院治疗，一个年度内个人自付1万元以内部分据实补助，超过1万元的按规定比例报销。
发挥各地基层网格化管理优势，对于人户分离的应参保未参保人员，户籍地与常住地加强配合，共同落实参保扩面责任。
重点特扶对象个人自付费用1.7万元以内的，按不超过5000元据实补助；
持续做好重复参保治理工作，优化新增参保登记，提升参保质量。
广泛发动各级医保部门、经办服务机构、定点医药机构、相关政府部门及企事业单位开展宣传动员，充分发挥传统媒体和新媒体作用，创新宣传形式，丰富宣传载体，讲好医保故事，回应社会关切，让群众充分了解政府投入情况以及基本医保在抵御疾病风险、减轻医药费用负担方面的积极作用，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享理念，营造良好参保氛围。
参加基本医疗保险，因恶性肿瘤等重大疾病、工伤、第三方责任事故等原因门诊、住院等医疗行为产生大额合理医疗费用，但未纳入基本医疗保险报销范围，可能导致家庭生活困难的，再给予重疾医疗补助。
恶性肿瘤等重大疾病，指病情特别严重，治疗费用巨大，对患者及家人带来不可承受的影响的疾病，包括但不限于重大疾病保险范围的疾病，重大疾病范围可参照中国保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义使用规范》所列病种。
积极依托社会力量，发挥志愿宣讲员、形象大使等作用，培养一支懂医保、有热情、肯奉献的参保宣传动员队伍。
（1）在基本医疗保险定点医院住院或门诊就医产生的个人全自费费用、超限价费用。
推动落实出生医学证明、户口登记、医保参保、社会保障卡申领等“出生一件事”集成化办理，简化手续，优化流程，促进监护人为新生儿在出生当年参保。
（2）因疾病、意外事故在二级及以上基本医疗保险定点医院专科医生开具处方且在基本医疗保险定点的医疗机构或指定药店购买使用的药品、耗材。
医保部门和税务部门要丰富参保缴费方式，拓展个人缴费及纳入医保结算的医药费用查询渠道，为参保人员提供线上线下多样化、便捷化的参保缴费等服务。
（3）因工伤或第三方责任事故产生的医疗费，应由责任方支付但由患者垫付，并且已确认无法获得追偿（经司法程序确认无法执行），实际垫付部分视为个人自费医疗费。
发挥商业银行、商业保险机构等网点作用，延伸医保公共服务。
按门诊、外购药品、住院等医疗行为实际产生的个人全自费医疗费30%的比例补助，原则上不超过5万元，确需超过5万元的，按一事一议原则确定。
健全完善个人信息授权查询和使用机制，助力参保人员在购买商业健康保险等方面获得便捷服务。
除资助参加城乡居民基本医疗保险外，其他补助均为个人申报、村社区初审、社发局审核后按程序实施。
积极创造条件，将自愿申请且符合条件的村卫生室纳入医保结算范围，推动实时结算。
个人申报医疗补助时，应当按照规定如实申报家庭收入状况和财产状况，并经村、社区讨论、公示后上报区社发局。
推进村卫生室合理配备国家集采药品，方便农村居民就近看病就医，更好推进分级诊疗。
医疗补助均按自然年度计算，跨年度治疗的按结算时间确认补助年度。
加强定点医药机构监管，加大对欺诈骗保等违法违规行为的整治力度，用好医保基金，减轻群众医药费用负担。
大力推动医保码（医保电子凭证）、社会保障卡（含电子社保卡）、移动支付等数字化医保服务应用。
由社发局确定符合资助参加城乡居民基本医疗保险的资助对象，区劳保中心在四川省医疗保障信息平台标注资助信息。
在集中征缴期内，区劳动保障服务中心负责医疗救助基金资助群体的代缴。
医保部门统筹做好参保动员、预算编制、基金收支、转移接续、宣传解读等工作，加强医保基金管理和监督。
区社会事业发展局负责优抚对象和区财政承担资助经费的群体的代缴和“惠绵保”参保资助。
人力资源社会保障等部门与医保部门协同做好参保登记工作。
税务部门做好征收工作和缴费服务，及时回传缴费信息，加强与医保部门数据比对，协助做好参保动员工作。
一般医疗救助按个人申请，村、社区、单位初审，社发局审核，财政局发放的程序实施。
财政部门按职责对基本医保基金的收支、管理情况实施监督，审核并汇总编制基本医保基金预决算草案，及时落实各级财政补助资金。
如有需要，区劳保中心配合区社发局认定医疗支出的真实性和个人自付费用额度。
教育部门积极配合医保部门，加强工作协同与数据共享，不断提高学生基本医保参保水平，不得以任何形式强制或变相强制学生购买商业保险产品。
重疾医疗补助由申请人向村、社区、单位申报，区社发局初审并提出意见，报管委会分管民政领导审批后财政局支付。
医保部门与公安部门加强配合，做好参保人员信息与人口信息数据比对。
医保部门与人力资源社会保障部门共同支持社会保险业务协同联动，协助做好领取失业保险金人员缴纳职工医保（含生育保险）费工作。
一般医疗补助和重疾医疗补助金额确需超过5万元的，由区医疗补助审查小组研究讨论后确定。
各级公安、卫生健康、医保、人力资源社会保障部门积极配合，做好新生儿“出生一件事”服务。
区医疗补助审查小组由区分管民政领导召集，区财政、民政、卫生、医保等部门分管负责人，涉及补助人员所在的相关单位、联系村部门及村、社区相关人员组成，并邀请医疗专家参加。
卫生健康部门合理编制区域卫生规划，优化医疗资源配置，加强医疗机构行为监管。
医保部门加强与卫生健康部门联动，推动医疗费用增长合理有度且与经济社会发展水平、医保筹资水平和群众承受能力相适应。
医保部门加强与民政、卫生健康等部门联动，动员引导社会力量依法规范参与医疗救助活动。
医保部门会同有关部门推动基本医保与商业保险协同发展，加强多层次医疗保障衔接。
开展低收入人口，特别是刚性支出困难家庭和其他困难人员的认定工作，精准认定困难群体，及时将符合医疗基金救助条件群体纳入救助范围。
医保部门要及时掌握参保人员变动信息，为扩大参保覆盖面和治理重复参保提供数据支撑。
各有关部门与医保部门在符合国家数据安全管理和个人信息保护有关规定的前提下，依托各地大数据平台等渠道，及时共享公民出生、死亡和户口登记、迁移、注销等信息，以及医疗救助对象、在校学生、就业人员、企业设立变更注销、基本养老保险、医疗保险等的有关信息。
故等导致就业困难或无法外出就业的，根据就业需求优先给予就业援助，安排职业技能培训、就业推荐，或纳入就业困难人员管理，直至兜底安排公益性岗位解决就业问题。
（三）优抚对象医疗补助按《绵阳市优抚对象医疗保障实施细则》（绵退役军人〔2024〕67号）、《绵阳市残疾退役军人医疗保障实施细则》（绵退役军人〔2024〕68号）文件执行，医疗基金救助按政策执行，其补助金额在区级财政实施医疗补助时不纳入个人自付费范围。
把坚持和加强党的领导贯穿于基本医保参保各方面和全过程。
各有关部门要按照职责分工，强化系统联动，同向发力，共同推动参保扩面工作。
地方各级人民政府要高度重视，采取有效措施，加强指导督促，扎实做好参保扩面工作。
各级医保部门要全力抓好参保工作，实现参保规模稳中有升、参保质量不断提高。
统筹地区要考虑当前与长远，坚持尽力而为、量力而行，围绕参保政策、激励约束、组织动员、部门协同等方面抓好贯彻实施，逐步规范并合理调整有关政策，加强精准测算，确保各项措施平稳落地，保障基金运行安全平稳可持续。
1.医疗补助资金一律通过“一卡通”平台发放至本人账户，不得发放现金及代领。
2.医疗救助基金由区劳保中心管理，并接受市医保局指导及审计部门审计；
各地在落实目标责任中要防止“一刀切”和层层加码，避免增加基层负担。
3.对优抚对象医疗补助资金、区财政安排的医疗补助资金及捐赠、慈善资金由区财政管理，社发局按要求使用，并接受检查和审计部门审计。
（一）本办法从2025年1月1日起执行，原《关于规范调整仙海区城乡医疗救助相关政策的通知》（绵仙劳保发〔2022〕2号）同时废止，但其中白内障、孕产妇分娩政策以及高于本办法待遇的政策延续到2025年12月31日。
（二）本办法执行过程中，中央、省市有新规定按新规定执行，但不影响未规定的其他条款的执行。
有条件的地区可根据参保计划完成情况及参保质量等情况给予激励，充分调动基层积极性。
（三）本办法执行两年，两年后根据实施情况再决定调整或继续实施。
财政部、国家医保局将各地参保工作等绩效情况作为分配中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力建设部分）的调节系数。
政策解读：https://xh.my.gov.cn/xh/c102443/202509/26113b3f705846f699cc48bfb8d73d43.shtml