各区、市人民政府，青岛西海岸新区管委，市政府各部门，市直各单位：
为切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫风险，筑牢民生保障底线，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《山东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鲁政办发〔2022〕12号）要求，经市政府同意，结合我市实际，提出以下实施意见。
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
做好重特大疾病医疗保障，是进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线的重要举措。
为深入贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的决策部署，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感，经国务院同意，现就健全重特大疾病医疗保险和救助制度提出以下意见。
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以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。
聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。
聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，发挥基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称“三重制度”）综合保障作用。
促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。
巩固医疗保险和医疗救助制度全市统筹管理，完善救助范围、救助标准、经办服务、信息系统“四统一”。
坚持系统集成，协同发展，促进三重制度综合保障与慈善救助、商业医疗保险等有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活、致贫返贫。
医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。
对低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，按规定给予救助。
医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难居民和困难职工（以下简称“困难人员”），按照救助对象类别实施分类救助。
对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者），根据实际给予一定救助。
医疗救助对象包括：特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，以及未纳入以上救助对象范围、但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称“因病致贫重病患者”）。
综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况，由省（自治区、直辖市）民政部门会同医疗保障等相关部门合理确定因病致贫重病患者认定条件。
社会散居孤儿、重点困境儿童参照特困人员标准享受三重制度保障。
县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。
具有上述多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。
（市医保局牵头，市民政局、市财政局、市乡村振兴局配合）
困难群众依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。
困难人员依法参加我市城乡居民和城镇职工基本医疗保险，按规定享受三重制度保障权益。
全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。
对救助对象参加城乡居民基本医保的个人缴费部分实行分类资助，其中对特困人员（含社会散居孤儿、重点困境儿童，下同）、低保对象，给予全额资助；
全额资助特困人员，定额资助低保对象、返贫致贫人口。
对返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，按照其个人缴纳居民基本医保费的50%给予资助。
事实无人抚养儿童继续按照《关于做好政府资助人员居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》（鲁税发〔2020〕53号）给予全额资助。
适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保其及时参保、应保尽保。
（市医保局牵头，市民政局、市财政局、市乡村振兴局、市税务局配合）
发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障；
增强大病保险减负功能，探索完善大病保险对低保对象、特困人员和返贫致贫人口的倾斜支付政策，发挥补充保障作用；
夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。
完善职工和居民门诊医疗费统筹保障制度，加强对常见病、多发病的门诊医疗费保障工作，并根据医保基金支撑能力，适度提高支付限额。
完善农村易返贫致贫人口医保帮扶措施，推动实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。
在执行全省统一门诊慢特病病种目录和认定标准的基础上，完善我市其他慢特病的门诊保障，着力减轻救助对象门诊慢特病医疗费用负担。
坚持保基本，妥善解决救助对象政策范围内基本医疗需求。
特困人员、低保对象、返贫致贫人口中的参保居民和职工，大病保险年度起付线分别较普通参保居民和职工降低50%，报销比例提高5个百分点，取消大病保险年度最高支付限额。
救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。
上述人员使用山东省大病保险谈判药品的，取消其起付线。
由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。
基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。
除国家另有明确规定外，各统筹地区不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。
按照“先保险后救助”的原则，救助对象需参加我市基本医保后享受医疗救助，救助范围应符合社会医疗保险支付范围。
按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准（以下简称起付标准）。
救助对象在定点医药机构发生的住院费用、门诊慢特病费用、普通门诊统筹费用、长期护理保险费用，经社会医疗保险支付后的个人自负部分，分类分层予以救助。
对低保对象、特困人员原则上取消起付标准，暂不具备条件的地区，其起付标准不得高于所在统筹地区上年居民人均可支配收入的5%，并逐步探索取消起付标准。
低保边缘家庭成员起付标准按所在统筹地区上年居民人均可支配收入的10%左右确定，因病致贫重病患者按25%左右确定。
对低保对象、特困人员符合规定的医疗费用可按不低于70%的比例救助，其他救助对象救助比例原则上略低于低保对象。
各统筹地区要根据经济社会发展水平、人民健康需求、医疗救助基金支撑能力，合理设定医疗救助年度救助限额。
低保对象、返贫致贫人口按90%比例给予救助，年度救助限额为15万元；
农村易返贫致贫人口救助水平，按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。
低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象起付线3000元、按80%比例给予救助，年度救助限额为15万元。
加强门诊慢性病、特殊疾病救助保障，门诊和住院救助共用年度救助限额，统筹资金使用，着力减轻救助对象门诊慢性病、特殊疾病医疗费用负担。
对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助标准由统筹地区人民政府根据医疗救助基金筹资情况科学确定，避免过度保障。
特困人员给予全额救助，低保对象、返贫致贫人口按90%比例给予救助，低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象按80%比例给予救助。
通过明确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗成本，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。
特困人员给予全额救助，低保对象、返贫致贫人口按90%比例给予救助，低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象按80%比例给予救助。
分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，结合实际合理确定监测标准。
重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口，做到及时预警。
加强部门间信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置。
加强对监测人群的动态管理，符合条件的及时纳入救助范围。
经三重制度保障后，低保对象、返贫致贫人口住院和门诊慢特病政策范围内个人负担超过5000元以上部分，按照70%比例给予再救助，年度限额2万元；
低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象住院和门诊慢特病政策范围内个人负担超过10000元以上部分，按照70%比例给予再救助，年度限额2万元。
全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，增强救助时效性。
强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。
根据省统一制定的认定办法，对因病致贫重病患者依申请实施医疗救助。
综合救助水平要根据家庭经济状况、个人实际费用负担情况合理确定。
对经认定符合因病致贫重病患者医疗救助待遇条件的，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担超过1.3万元以上的部分，按80%比例给予救助，年度限额为15万元。
个人负担费用可追溯至自申请之月前12个月，一次身份认定享受一个医疗年度救助待遇和救助限额，一个年度内不得重复申请。
（市民政局、市医保局牵头，市财政局、市乡村振兴局配合）
鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。
促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。
支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。
加强部门协同，做好信息推送共享工作，将认定后人员及时纳入医疗救助范围，精准落实待遇，并做好信息反馈。
根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。
提高信息共享效率，以困难人员信息共享当月1日作为享受救助待遇的起始时间，以困难人员身份终止当月月底作为救助待遇终止时间。
建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。
下一步，探索将身份认定之日到终止之日作为救助待遇享受时间，实现救助待遇无缝衔接。
（市民政局、市医保局、市乡村振兴局按职责分工负责）
支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。
支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。
实施医疗救助对象信息动态管理，根据山东省一体化大数据平台推送下发的预警监测人员信息，加强部门间信息共享、核查比对、预警信息推送，协同做好风险研判和处置。
鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。
将符合条件的困难居民和职工及时纳入救助范围，确保应助尽助。
（市民政局、市医保局、市乡村振兴局按职责分工负责）
（十一）加快推进一体化经办。
（九）实行一体化经办服务。
细化完善救助服务事项清单，出台医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。
制定医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务；
推动基本医保和医疗救助服务融合，依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。
做好“一站式”服务、“一窗口”办理，提高服务便利性。
采取灵活多样的参保缴费方式，确保救助人员应保尽保；
统一基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。
救助对象异地就医备案、就医结算，省域内异地就医的，报销比例与本地一致。
推动实行“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。
加强医疗费用监控和医保基金使用的稽查审核，严厉打击欺诈骗保等行为，确保基金安全高效，维护群众合法权益。
（市医保局牵头，市民政局、市乡村振兴局、市税务局配合）
简化申请、审核、救助金给付流程，低保对象、特困人员直接纳入“一站式”结算，探索完善其他救助对象费用直接结算方式。
加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。
加强对救助对象就医行为的引导，救助对象因病住院治疗时，应优先选择政府举办的医疗机构，住院押金予以减免；
动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。
因急诊、特殊疾病等原因，无法在政府举办的医疗机构收治住院的，可到其他定点医疗机构住院治疗，相关费用纳入救助范围。
因特殊原因救助对象无法完成结算的，定点医疗机构可向医保部门提出申请，符合条件的相关费用由医保基金支付。
加强对救助对象就医行为的引导，推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。
强化定点医疗机构费用管控主体责任，对救助对象应优先选择使用基本医保目录内药品、医用耗材和医疗服务项目，确需使用超目录范围的，应履行患者知情同意制度。
完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，按规定做好基本医保和医疗救助费用结算。
将救助对象医保目录外费用占比纳入定点医疗机构协议考核管理。
按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。
经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。
做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在统筹地区救助标准。
未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。
动员社会力量，拓展筹资渠道，依托慈善和社会捐助等筹集资金，形成政府救助与慈善救助的有效衔接。
探索建立罕见病用药保障机制，统筹医疗保障、社会救助、慈善帮扶、商业医疗保险等资源，实施综合保障。
强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。
（市民政局、市医保局、市乡村振兴局，青岛银保监局按职责分工负责）
将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。
各省（自治区、直辖市）要落实主体责任，细化政策措施，强化监督检查，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。
组织开展职工医疗互助，对困难职工罹患重大疾病给予帮扶。
要结合落实医疗保障待遇清单制度，制定出台细化措施，切实规范医疗救助保障范围，坚持基本保障标准，确保制度可持续发展。
支持发展商业医疗保险，引导商业保险机构探索实施与基本医保、大病保险相衔接的商业医疗保险产品创新，鼓励将医疗新技术、创新药及新型医用耗材纳入保障范围；
加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。
鼓励商业保险机构在产品定价、赔付条件、保障范围、赔付政策等方面对困难群众适当倾斜。
引导多渠道筹集资金为困难居民和职工购买定制型商业医疗保险。
（市总工会、市民政局、市医保局、市乡村振兴局，青岛银保监局按职责分工负责）
建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。
医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。
民政部门要做好低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。
建立健全党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，共同做好医疗救助与社会医疗保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接。
加强基层医疗保障队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，健全市、区（市）、镇（街道）、村（社区）医保服务网络，积极引入社会力量参与医疗救助经办服务。
卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。
大力推行医保经办服务事项网办、掌办等便民服务措施，实现医保服务“小事不出村、大事不出镇”，切实增强困难群众的获得感、幸福感、安全感。
银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。
医保部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好三重制度综合保障。
乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口监测和信息共享。
民政部门要做好特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员认定，会同有关部门做好因病致贫重病患者认定，及时共享信息，支持慈善救助发展。
卫生健康部门要强化对医疗机构行业管理，规范诊疗路径和诊疗行为，促进分级诊疗。
税务部门要提供灵活多样的缴费模式，做好基本医保保费征缴相关工作。
乡村振兴部门要做好返贫致贫人口、防止返贫监测帮扶对象的监测和身份认定，加强信息共享。
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青岛银保监局要加强对商业保险机构的行业监管，规范商业医疗保险发展。
在确保医疗救助基金安全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定，落实医疗救助投入保障责任。
拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。
各区（市）政府是实施困难居民医疗救助制度的责任主体，要根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况，足额安排本级财政医疗救助资金，并纳入年度预算。
市财政统筹一般公共预算和福彩公益金对各区（市）给予适当补助；
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促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高救助资金使用效率。
本通知自2023年1月1日起施行，2020年12月30日印发的《关于进一步完善困难居民医疗救助制度有关事宜的通知》（青政办发〔2020〕24号）同时废止。
加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。
积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。
加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。