附件：乌鲁木齐地区疾病诊断相关分组（DRG）付费监督考核评分表
基本医疗保险总额控制下按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算实施细则（试行）
第一条为进一步强化基本医疗保险基金管理，合理控制医疗费用增长，确保医疗保险基金收支平衡，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《关于印发新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作实施方案的通知》（新医保〔2019〕87号）精神，结合乌鲁木齐地区实际，制定本细则。
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
第二条乌鲁木齐地区基本医疗保险参保人员（含城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员）在本统筹区定点医疗机构发生的住院医疗费用，由基本医疗保险基金支付部分，医保经办机构与定点医疗机构实行总额控制下按疾病诊断分组（DRG）付费结算（以下简称按DRG付费）。
医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。
参保人员按本统筹区现有医保政策与定点医疗机构结算住院医疗费用（包含异地）。
新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。
第三条本细则暂只应用于开展DRG付费的试点医疗机构，未开展DRG付费试点的医疗机构继续延用原有的结算方式和政策，二级以上非DRG付费试点定点医疗机构可适时开展模拟结算。
为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，经国务院同意，现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革提出如下意见。
（二）定点医疗机构发生的住院医疗费用中，如精神病患者、住院时间超过60天的长期住院患者、定额补助的住院分娩患者、日间手术等，采取按病种定额付费、按人头付费、按床日付费的费用；
全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，按照党中央、国务院决策部署，落实全国卫生与健康大会精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场关系，全面建立并不断完善符合我国国情和医疗服务特点的医保支付体系。
（三）床日付费的慢性病老年病专科医院、精神病专科医院和护理等医疗机构发生的住院医疗费用。
健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
第五条实行总额预算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，每年初，医保经办机构根据年度基本医疗保险基金预算，计算确定当年医保基金住院医疗费用可支出预算额度（简称DRG总额预算）。
职工医保和居民医保的基金分别纳入DRG总额预算，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。
坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
DRG总额预算基金包括本统筹区用于支付住院医疗费用的职工医保和城乡居民基本医疗保险统筹基金、大额医疗费补助基金、公务员医疗补助基金、大病保险基金、医疗救助。
第六条根据当年基金收入、上年医疗费用金额、医保基金支出、各类医疗机构收治病人数、参保人数及增长预期、参保人员年龄结构及缴费水平等指标确定本年度DRG付费预算，制定基金预算编制和管理方案，并在充分考虑总预算的前提下，预留10%的风险金。
发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。
建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
定点医疗机构住院医疗费用按月实行DRG付费，城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险两个险种基金单独核算，按照基金预算情况分别计算费率确定结算标准。
1.当年预测住院人次=上年度住院总人次×（1+前三年住院人次的平均增长率）。
各地要从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合本地实际的医保支付方式。
2.各DRG预测例数=当年预测住院人次×（上年各DRG例数÷上年住院总人次）。
3.预测总权重=∑（各DRG预测例数×各DRG权重）。
统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。
4.预测住院总费用=DRG总额预算÷报销比例+预测住院人次×起付线。
2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。
各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。
到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
按照《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》有关要求，以疾病第一诊断ICD-10编码为基础，结合疾病主要诊疗方式、合并症并发症、患者年龄、耗材使用等因素，划分病组。
运行期间，根据国家医疗保障局颁布DRG分组及相关数据的新标准，适时组织统一切换。
对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；
分组数据采取中间区段法和倍率法对数据进行裁剪，基于病组稳定所需病例最大化的需求，病组分为稳定病组和非稳定病组。
对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；
DRG病组内例数＞5且CV＜0.8的病组为稳定病组；
对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。
组内例数＞5且CV≥0.8的病组和组内例数≤5例的病组为非稳定病组。
探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。
稳定病组病例分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例。
原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。
1.高倍率病例：稳定病组中基准权重≤1的病组且费用高于本病组次均住院费用3倍的病例；
逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。
基准权重＞1且≤3的病组且费用高于本病组次均住院费用2.5倍的病例；
建立健全谈判协商机制，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定中西医病种付费标准，引导适宜技术使用，节约医疗费用。
基准权重＞3的病组且费用高于本病组次均住院费用2倍的病例。
做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同分担。
2.低倍率病例：稳定病组中住院总费用低于该病组次均住院费用0.4倍的病例。
加快制定医疗服务项目技术规范，实现全国范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。
逐步统一疾病分类编码（ICD—10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。
为促进分级诊疗，在稳定病组中选择部分临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定、各级别医疗机构都能开展的DRG作为基础病组，取消差异系数，实行同病同价结算。
按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。
DRG权重旨在说明DRG之间的资源消耗程度或医疗服务成本差异。
可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。
权重的计算按照尊重历史原则，采集历年医保住院病例费用数据进行计算。
加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。
疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。
1.对于稳定病组，直接采用病组平均费用进行基础权重计算。
支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。
（1）若DRG组病例数≤5，则采用病组中位数进行基础权重计算；
各统筹地区要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。
（2）若DRG组病例数＞5，为其他非稳定组，则对病组内病例分布进行分析，对极高、极低的特殊值进行再一次处理后，基于更稳定数据病组平均费用来计算基础权重。
逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。
有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。
基准权重：某DRG权重=该DRG中病例的例均费用÷所有病例的例均费用。
对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。
调整系数是体现不同医疗机构间的医疗服务成本、医疗服务质量和医疗服务能力等差异，根据本统筹区实际住院病例历史数据、医院等级等因素确定。
完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。
根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。
调整系数=医疗机构病组系数×50%+等级系数×50%。
原则上，从DRG付费办法实施的次年起，医疗机构病组系数每年下降20个百分点，等级系数每年增加20个百分点。
有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。
最终取消医疗机构病组系数，调整等级系数为100%。
医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。
（一）医疗机构病组系数是衡量同一病组不同医疗机构之间的病组平均费用相对高低程度，根据所有定点医疗机构病例数据情况合理确定病组系数最高和最低阈值。
1.稳定病组：医疗机构病组系数=该医疗机构该病组平均住院费用÷所有医疗机构该病组平均住院费用。
积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。
基准权重大于1且小于等于3的病组，最高阈值为2.5；
按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。
高于最高阈值的取最高阈值，低于最低阈值的取最低阈值；
各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。
2.非稳定病组：该病组总例数≤5例的，该病组整组纳入特病单议，即整组单议，病组系数确定为1。
完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。
该病组总例数＞5例的，医疗机构病组系数=该医疗机构该病组平均住院费用÷所有医疗机构该病组平均住院费用。
健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。
高于最高阈值的取最高阈值，低于最低阈值的取最低阈值。
总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。
有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。
（三）医疗机构等级系数：等级系数=同等级医疗机构该病组当期平均住院费用÷所有医疗机构该病组当期平均住院费用。
采取点数法的地区确定本区域（或一定范围内）医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
1.同等级医疗机构该病组总例数＞5例的，采用该等级系数。
严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。
2.同等级医疗机构该病组总例数≤5例的，低等级医疗机构采用上一级的最小系数确定；
公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。
如出现上一级等级系数不存在，则采用高于上一级的最小系数确定；
各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。
结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。
3.医疗机构当年新发生病组当年的成本系数原则上确定为1。
探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。
鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。
DRG权重应反映不同DRG之间技术难度、资源消耗程度或医疗服务成本等方面的差别以及不同时期医保政策的管理重点。
随着医疗新技术的运用及相关因素的变化，自治区将根据本统筹区DRG的整体运行情况，组织专家对DRG权重进行动态调整和优化。
建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。
推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。
根据上年度疾病谱变化、医疗技术发展等因素，病种分组、DRG权重、调整系数进行动态调整。
建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。
完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。
定点医疗机构在每月1日到次月15日前完成当月住院病例的病案上传及校对工作。
各省（区、市）要高度认识深化医保支付方式改革的重要性，在医改领导小组领导下，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。
医保经办机构在定点医疗机构完成病案上传后5个工作日内，完成病例数据分组及分组结果下发工作。
各级人力资源社会保障、卫生计生、财政、发展改革、中医药等部门要根据各自职能，协同推进医保支付方式改革，明确时间表、路线图，做好规划和组织落实工作。
定点医疗机构收到分组结果后10个工作日内，完成对分组结果的核对及病案数据的反馈工作。
各统筹地区要按照本意见精神，在总结经验的基础上，结合本地实际，于2017年9月底前制定具体改革实施方案。
人力资源社会保障部、国家卫生计生委会同财政部、国家中医药局成立按疾病诊断相关分组付费试点工作组，2017年选择部分地区开展按疾病诊断相关分组付费试点，并加强技术指导。
医保经办机构在定点医疗机构完成反馈后10个工作日内提出评审复核意见。
加强不同地区间医保支付方式改革成果交流，及时总结推广好的经验做法。
医保经办机构在评审复核完成后3个工作日内，完成病例数据分组调整、终审确认工作，并将最终分组结果下发。
各统筹地区要开展改革效果评估，既对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，又与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较，通过评估为完善政策提供支持。
住院病例经DRG分组后，综合以下情况，确定其支付标准：
1.正常倍率病例支付标准=对应的病组权重×基础费率×调整系数；
2.低倍率病例支付标准=对应的病组权重×（该病例实际发生医疗费用÷所有医疗机构该病组当期平均住院费用）×基础费率；
3.高倍率病例支付标准=对应的病组权重×基础费率×调整系数＋单议后的核准追加支付标准；
其中：稳定病组高倍率病例单议后的核准追加支付标准=（（该病例实际发生医疗费用－不合理费用）÷所有医疗机构该病组当期平均住院费用－病组上限裁剪倍率）×对应的病组基准权重×基础费率。
分入非稳定病组病例整组单议支付标准=（该病例实际发生医疗费用÷所有医疗机构所有病组当期平均住院费用）×70%×基础费率＋单议后的核准追加支付标准；
其中：非稳定病组病例单议后的核准追加支付标准=（（该病例实际发生医疗费用÷所有医疗机构所有病组当期平均住院费用）×30%－（不合理费用÷所有医疗机构所有病组当期平均住院费用））×基础费率。
无法分入已有病组病例支付标准=（该病例实际发生医疗费用÷所有医疗机构所有病组当期平均住院费用）×70%×基础费率＋单议后的核准追加支付标准；
其中：无法分入已有病组病例单议后的追加支付标准=（（该病例实际发生医疗费用÷所有医疗机构所有病组当期平均住院费用）×30%－（不合理费用÷所有医疗机构所有病组当期平均住院费用））×基础费率。
为确保各定点医疗机构的正常运转，缓解资金压力，每年初向各试点定点医疗机构预拨付周转金，预拨月份原则上不超过三个月。
拨付标准为各定点医疗机构上年度DRG住院基金支付总额的月均费用，每年年初重新核定。
城镇职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金分别预付。
每年1月到11月，医保经办机构根据DRG权重、费率、月度病例数进行月度结算。
月度结算比例原则上不低于月度应结算金额的90%，其余作为服务质量保证金。
（一）单个病例住院支付金额=该病例支付标准－个人负担总金额；
月结算金额=∑（各DRG病例住院支付标准×病例数）。
（二）某医疗机构月度预付金额=该医疗机构月结算金额×月度结算比例－该月审核扣除费用。
（三）单家试点医疗机构住院DRG月基金支付总金额。
为该院全部DRG组月支付总金额与特殊病例支付金额的合计，再加/减上月及既往月度政策扣减/补支金额（患者退费、基金监管扣罚及清算支付等）；
本办法规定未纳入DRG结算种类仍按现有政策及流程支付，相关数据不纳入DRG结算。
试点医疗机构本月全部病例城镇职工住院支付金额与城乡居民住院支付金额的总和，即为该医疗机构本月住院结算基金总金额。
采用疾病诊断相关分组DRG实际付费方式，按月向各试点医疗机构进行拨付。
每月结算日内，对试点医疗机构上上月住院基金支付总金额进行支付；
医保管理部门每季度对试点医疗机构DRG付费运行情况进行统计汇总。
结算流程包括申报、预结算、申报核验、补正申请、结算支付。
每年1月1日0时至当年12月31日24时，以定点医疗机构与参保人员结算费用时间为准。
医保经办机构在DRG付费的总控范围内，制定年终清算方案，并经行政部门审定后对各定点医疗机构的住院病组结算费用进行清算。
按照“结余按比例留用、合理超支分担”激励约束机制原则，在总控范围内，各统筹区定点医疗机构年度按DRG付费统筹支出清算总额与各统筹区参保人员住院统筹基金报销总额相比，出现超支的，按照定点医疗机构年度按DRG付费统筹支出清算总额进行清算；
出现结余的，医疗机构按照年度病组按DRG付费统筹支出清算总额与参保人员住院统筹基金报销总额差值的85%留用。
超出总控范围的，医疗机构按照超出金额的85%进行分担。
年度清算费率=（医疗机构年度病组按DRG付费统筹支出清算总额+医疗机构年度其他实际已付总费用）÷医疗机构考核后年度病例总权重；
其中：医疗机构年度其他实际已收总费用=医疗机构年度住院总费用－参保人员住院实际发生统筹基金支出，即：医疗机构年度参保人员个人实际承担总费用＋大病保险＋医疗救助的总费用。
医疗机构年度病例总权重为所有纳入按DRG付费结算医疗机构年度病例总权重的总和。
每个定点医疗机构年度DRG总权重=∑该医疗机构月度（预拨）总权重+∑特病单议核准追加标准。
（四）根据各定点医疗机构年度DRG付费结算金额进行年度考核，考核后，计算出考核扣款、违约扣款和手工结算基本医疗报销金额，结合本年度已拨付金额和智能审核扣款金额，确定各定点医疗机构年度分值付费清算金额。
各定点医疗机构年度DRG付费清算金额=各定点医疗机构年度分值付费结算金额—该定点医疗机构本年度已拨付金额—该定点医疗机构手工结算基本医疗保险报销金额—智能审核扣款金额—考核扣款金额—违约扣款金额。
第二十四条由于历史病案数据不准确导致的分组问题，原则上年终时可采用当年数据重新计算病组平均费用及调整系数。
对因病施治但费用异常等特殊病例，实行特病单议制，对稳定病组高倍率病例、非稳定病组病例、无法分入已有病组的病例，定期纳入特病单议，定点医疗机构在终审确认后5个工作日内向医保经办机构提出申请，并如实提供相关材料。
由医保经办机构负责组织定点医疗机构及分组标准委员会专家通过集体讨论评审后核准特病单议权重。
但费用超高结算人次不得超出当期本院出院人次5%，如超过5%，则按照住院总费用高于DRG付费标准的差额从高到低进行排序，取排序在前5%的人次所对应的费用按项目付费方式结算。
乌鲁木齐地区定点医疗机构开展符合卫生行政相关规定、统筹区首次施行的医疗新技术时，开展前向医保经办机构报备。
已在医保经机构办备案的新技术项目，根据“临床过程同质、资源消耗相近”的原则，可以纳入已有分组的，予以纳入已有分组；
其他特殊申请按项目付费患者，定点医疗机构可根据临床需要，向医保经办机构申请部分特殊患者按项目付费，须严格控制特殊申请按项目付费的患者数量，按月考核按项目付费的患者数，不得超过总出院人次的3%。
拟按项目付费的患者，定点医院须逐例申报，医保经办机构审核通过后方可按项目付费结算。
3.经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况。
第二十八条定点医疗机构要严格按照卫生健康部门规定的病种质量要求掌握出入院标准，不得推诿病人，不得降低收治住院病人的标准，不得诱导病人住院和手术，不得“挂名住院”、“分解住院”等。
第二十九条定点医疗机构对已收住院的病人，应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量。
定点医疗机构应合理控制住院病人自费药物、材料和诊疗项目的费用。
病人住院期间实施的各项检查、治疗、用药和收费，应与病人的病情及病程记载相符合。
第三十条定点医疗机构要加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称，出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病正确选择主要诊断及相关的主要手术操作，并依次填写，避免和防止人为的疾病诊断升级，不得“高套点数”。
对病案首页中的疾病诊断和手术编码，定点医疗机构应按照国家医保版疾病诊断、手术操作分类与代码（《医疗保障疾病诊断分类与代码》《医疗保障手术操作分类与代码》《医疗保障中医病症分类与代码》《疾病诊断和手术编码对照库》）转换后再准确上传至医疗保障信息业务系统。
要加强医保管理、病案质控、信息技术等专业技术人员队伍建设，加快提升与医保支付改革相适应的医疗基础信息管理、病案管理和财务统计分析能力。
第三十一条引入第三方监管服务，组织DRG管理专家和定点医疗机构有关人员对住院病案进行抽样审核，必要时可组织专家评审。
不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智能监管水平。
医保经办机构加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督和过程考核，依据有关法律法规和服务协议等对违规医疗服务行为给予相应处理。
第三十三条建立定点医疗机构医疗服务质量分析评价考核机制。
医保经办机构制定定点医疗机构医疗服务质量考核办法，年终向定点医疗机构公布服务质量评价结果。