城乡居民大病保险的意见
辽宁省城乡居民大病保险实施方案
为贯彻落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）精神，完善城乡居民大病保险制度体系，缓解因病致贫、因病返贫问题，筑牢全民基本医疗保障网底，制定本实施方案。
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
一、完善筹资机制大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保人群，在全省范围内统一组织实施，实行市级统筹。
城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。
从城乡居民基本医保基金中划出一定额度作为大病保险资金；
大病保险试点以来，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率，有力缓解了因病致贫、因病返贫问题。
城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金，结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。
为加快推进大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底，让更多的人民群众受益，经国务院同意，现提出以下意见。
2016年城镇居民和农民大病保险人均筹资标准分别不低于30元和25元。
具体筹资标准由各市根据全省大病医疗费用补偿比例测算确定，以后年度随大病保险的资金运行情况动态调整。
（牵头部门：省人力资源社会保障厅、省卫生计生委，配合部门：省财政厅）二、提高保障水平大病保险要与城乡居民基本医保制度相衔接，参保人因患大病而发生的高额医疗费用，城乡居民基本医保按规定支付后，由大病保险对个人负担的合规医疗费用给予保障。
大病保险的起付线标准、支付比例、支付范围等基础性政策实行全省统一。
建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。
城镇居民大病保险起付线以个人年度累计负担的合规医疗费用超过上一年度各市城镇居民人均可支配收入的50%确定，并根据城镇居民收入变化情况进行动态调整。
农村低保对象、特困供养人员（五保对象）、低保边缘家庭成员等贫困居民大病保险起付线调至上一年度农民人均纯收入的60%，积极推动有条件的市探索将参合农民大病保险起付线调至上一年度农民人均纯收入的60%，到“十三五”末期最终实现全省农村全部参合农民大病保险起付线调至农民人均纯收入的60%以内。
加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛的保障动能，形成保障合力。
（牵头部门：省人力资源社会保障厅、省卫生计生委，配合部门：省财政厅、省民政厅）大病保险支付比例应达到50%以上，随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例。
城镇居民大病保险按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高，城镇居民大病保险对起付线以上的合规医疗费用，每增加5万元提高支付比例5个百分点，城镇居民大病保险最高支付比例应控制在70%左右。
强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。
农村居民大病保险对起付线以上的合规医疗费用支付比例不低于50%。
大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。
（牵头部门：省人力资源社会保障厅、省卫生计生委，配合部门：省财政厅、省民政厅）大病保险的支付范围为合规医疗费用，原则上与现行城乡居民基本医保支付范围一致。
强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。
城镇居民大病保险要逐步探索将城镇基本医保支付范围外，价格昂贵、疗效确切、患者必须、难以替代的高值药品等纳入城镇居民大病保险支付范围，具体支付范围由省人力资源社会保障厅会同有关部门通过与药品生产企业谈判等方式确定。
坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。
（牵头部门：省人力资源社会保障厅，配合部门：省卫生计生委、省财政厅、省民政厅）三、加强制度衔接切实做好城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助及慈善救助等制度的有效衔接，形成制度合力。
大病保险承办机构要加强与城乡居民基本医保经办服务、医疗救助经办服务的衔接，实现“一站式”即时结算，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。
2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。
到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。
各地结合当地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，科学细致做好资金测算，合理确定大病保险的筹资标准。
从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。
城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；
结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。
完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。
大病保险原则上实行市（地）级统筹，鼓励省级统筹或全省（区、市）统一政策、统一组织实施，提高抗风险能力。
大病保险的保障对象为城乡居民基本医保参保人，保障范围与城乡居民基本医保相衔接。
参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。
高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。
根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制，研究细化大病的科学界定标准，具体由地方政府根据实际情况确定。
合规医疗费用的具体范围由各省（区、市）和新疆生产建设兵团结合实际分别确定。
2015年大病保险支付比例应达到50%以上，随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。
按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高。
鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性。
强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。
鼓励有条件的地方探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度。
推动实现新型农村合作医疗重大疾病保障向大病保险平稳过渡。
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大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医保支付情况，加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。
民政、人力资源社会保障、卫生计生部门要进一步完善信息共享和业务协作机制，共同做好基本医疗救助和重特大疾病医疗救助相关基础工作，实现医疗救助与大病保险高效联动，确保困难群体得到及时救助。
对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。
（牵头部门：省民政厅，配合部门：省人力资源社会保障厅、省卫生计生委）积极推进城镇职工大额补充医疗保险（以下简称职工大额保险）向城乡居民大病保险模式转换，力争到“十三五”末期建立起覆盖城乡全体居民的大病保险制度。
职工大额保险支付范围按照城镇居民大病保险合规医疗费用的规定执行。
（一）支持商业保险机构承办大病保险。
（牵头部门：省人力资源社会保障厅，配合部门：省财政厅、省卫生计生委）四、规范承办服务支持商业保险机构承办大病保险。
地方政府人力资源社会保障、卫生计生、财政、保险监管部门共同制定大病保险的筹资、支付范围、最低支付比例以及就医、结算管理等基本政策，并通过适当方式征求意见。
通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，招标主要包括盈亏率、管理费率、配备的承办和管理力量等内容。
原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法。
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（牵头部门：省人力资源社会保障厅，配合部门：省卫生计生委、省财政厅）大病保险招标人应当与中标的商业保险机构签署保险合同，合同期限原则上不低于3年。
坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。
各地区要不断完善合同内容，规范合同文本，明确双方责任、权利和义务事项以及盈亏处置办法，省人力资源社会保障厅要积极探索制定全省统一的合同范本。
招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。
（牵头部门：省人力资源社会保障厅，配合部门：省卫生计生委、省财政厅）严格规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。
符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。
建立大病保险收支结余和政策性亏损动态调整机制，遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。
招标人应当与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3年。
商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向基本医保基金返还资金；
因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。
因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例在保险合同中载明。
各地要不断完善合同内容，探索制定全省（区、市）统一的合同范本。
（牵头部门：省人力资源社会保障厅，配合部门：省卫生计生委、省财政厅）五、抓好组织实施人力资源社会保障、卫生计生等部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，要通过建立分级诊疗制度，引导常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，完善双向转诊程序，合理配置医疗资源，促进基本医疗卫生服务均等化；
（三）建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。
要建立以保障水平、参保人满意度以及大病保险资金使用效率为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。
遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。
商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；
因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。
规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。
商业保险机构要建立专业队伍，加强专业能力建设，提高管理服务效率，优化服务流程，为参保人提供更加高效便捷的服务。
发挥商业保险机构全国网络优势，简化报销手续，推动异地医保即时结算。
鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。
相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。
人力资源社会保障、卫生计生等部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。
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（牵头部门：省人力资源社会保障厅、省卫生计生委，配合部门：省民政厅、省财政厅、省审计厅）商业保险机构要建立专业队伍，加强专业能力建设，提高管理服务效率，要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革，制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。
卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。
要发挥商业保险机构全国网络优势，简化报销手续，推动异地就医即时结算。
商业保险机构要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革。
要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。
抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。
鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。
（牵头部门：省人力资源社会保障厅，配合部门：省卫生计生委）各市政府要加强对大病保险工作的组织领导，建立大病保险工作协调推进机制，做好部门协调和各项制度衔接工作，并于2015年底前制定具体工作方案，分别报省人力资源社会保障厅、省卫生计生委备案。
商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。
2015年底原大病保险合同未到期的市，应按本方案在2016年调整大病保险政策。
城乡居民基本医保经办机构承办大病保险的，在基金管理、经办服务、信息披露、社会监督等方面执行城乡居民基本医保现行规定。
省、市人力资源社会保障部门会同卫生计生、财政、民政、审计、保险监管等部门按职责分工，完善大病保险制度，细化配套措施，做好招标和监管工作，同时加强宣传解读，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好社会氛围。
（牵头部门：各市政府，配合部门：省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省财政厅、省民政厅、省审计厅）
各省（区、市）人民政府和新疆生产建设兵团、各市（地）人民政府要将全面实施大病保险工作列入重要议事日程，进一步健全政府领导、部门协调、社会参与的工作机制，抓紧制定实施方案，细化工作任务和责任部门，明确时间节点和工作要求，确保2015年底前全面推开。
人力资源社会保障、卫生计生部门要加强对各地实施大病保险的指导，密切跟踪工作进展，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善大病保险制度。
加强宣传解读，使群众广泛了解大病保险政策、科学理性对待疾病，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好社会氛围。